肺保护性通气策略对开胸单肺通气呼吸功能的影响

全麻单肺通气(one-lung ventilation, OLV)期间为避免术中低氧，常规采用与双肺通气(two-lung ventilation, TLV)相同的容量控制通气模式(volume controlled ventilation, VCV)和潮气量(tidal volume, VT)，但伴随的高气道压可能诱发急性肺损伤(acute lung injury, ALI)。肺保护性通气策略(lung protective ventilatory strategy, LPVS)在救治ALI时取得了显著疗效，具体措施包括：压力控制通气模式(pressure controlled ventilation, PCV)，外源性通气侧肺呼气末正压(positive end-expiratory pressure, PEEP)，肺复张手法(alveolar recruitment maneuver, ARM)[1-3]。近年有学者建议将LPVS应用于开胸术中OLV管理，但通气和肺保护效果尚存在争议[4-5]。为观察OLV期间不同通气模式对开胸患者的血流动力学、呼吸力学和血气的影响，评价LPVS用于OLV的效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料　选择2014年10月至2017年6月我院62例按美国麻醉医师协会分级(American society of anesthesiologists, ASA)Ⅱ或Ⅲ级行全身麻醉下开胸术患者，其中食管癌根治44例，肺叶切除18例；年龄 (57.37±9.48)岁；男50例，女12例；体质量45～76 kg；排除术前心、肺功能异常者。手术均由同一组医师完成。本研究经河南科技大学第一附属医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。按随机数字表分为常规OLV组(COLV)和保护性OLV组(POLV)各31例。两组一般情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2　麻醉及通气方法　入室后DATEX S/5型监护仪(Datex Ohmeda公司，美国)监测BP、ECG、HR和SPO2。桡动脉置管监测有创动脉压(invasive blood pressure，IBP)，右颈内静脉置管监测中心静脉压(central venous pressure，CVP)。麻醉诱导：静脉注射舒芬太尼0.4 μg·kg-1，咪哒唑仑0.05 mg·kg-1、维库溴铵0.15 mg·kg-1、丙泊酚1.5 mg·kg-1，插入双腔支气管导管(Telefiex medical公司，德国，男F39，女F35)，纤维支气管镜(PENTAX，日本)定位。Aestiva麻醉机(Datex Ohmeda公司，美国)行机械通气。麻醉维持：静脉输注丙泊酚3～5 mg·kg-1·h-1、维库溴铵60～100 μg·kg-1·h-1，间断给予舒芬太尼，维持BIS值在40～60。双肺通气(TLV)时两组均采用VCV模式(VT10 mL·kg-1，呼吸频率12 次·min-1，吸呼比1∶1.5，吸入氧浓度1.0)。经气道旁路侧流(side stream spirometry,SSS)监测动态P-V曲线、气道峰压(peak airway pressure,Ppeak)、平台压(plateau pressure,Pplat)、气道阻力(airway resistance,Raw)、胸肺顺应性(lung-thorax compliance,CT)和呼气末二氧化碳分压(end-tidal pressure of carbon dioxide, PETCO2)。双肺通气(TLV)30 min后行OLV：COLV组继续行VCV模式，呼吸参数不变；POLV组采用PCV模式(起始气道压1～2 kPa,调节至VT6～8 mL·kg-1，呼吸频率12～18 次·min-1，吸呼比1∶1～2，吸入氧浓度1.0，PEEP4～10 cmH2O(1cmH2O=0.098 kPa)，毎30 min升高气道压力到35 cmH2O 7～10 s)[6-8]。维持PETCO2在4.67～6.00 kPa。关胸前两组均采用VCV双肺通气模式至术毕，参数同单肺通气前。

1.3　监测指标　分别于TLV 30 min(T1)、OLV 90 min(T2)和恢复TLV后30 min(T3)时记录潮气量(tidal volume，VT)、Ppeak、Raw、CT和PETCO2、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)；并在各时点采集动脉血标本行血气分析(ABL90型，RADIOMETER公司，丹麦)。

今天人工智能领域中大放异彩的人工神经网络，是自上世纪50年代发展而来的众多类型智能系统之一。既然只是方案之一，那么它必然有相对于其他方案的优势和劣势，且围绕众多有关“智能”的不同定义，人工神经网络的“智能性”也并非无懈可击。尽管如此，相对于更加简洁直白的基于规则的演绎法和基于树的搜索法，神经网络的构造不仅复杂，而且迥异于哲学界熟悉的众多理论模型。本文试图对这一哲学上较少涉足的问题进行一次深入浅出的解释，并力求探索这一方法的优点和不足，尝试发现其中的哲学问题。

[1]　胡序凯,沈华春,李晓瑜,等.在单肺通气期间不同通气模式对患者的肺保护作用[J].中华医学杂志,2014,94(13):1006-1009.

2　结果

T2与T1相比，两组HR和Ppeak增加，CT、PaO2降低，COLV 组Raw、PaCO2升高，POLV 组Raw下降；T3与T1相比两组PaO2降低，差异有统计学意义(P<0.05)。与COLV相比，POLV组T2时VT、Ppeak、Raw和PaCO2降低；CT和PaO2增加，差异有统计学意义(P<0.05)；POLV组T3时PaO2增高，PaCO2降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

 

表1　两组一般情况比较(n=31，±s)

  

项　目COLV组POLV组年龄/岁58．12±9．1456．22±8．73性别(男/女)26/524/7体质量/kg58．24±10．3359．52±11．16单肺通气时间/min127．35±22．47124．62±24．09通气侧肺(左/右)/例23/824/7FEV1．0/%81．74±11．4380．92±12．33FVC/%88．41±11．9587．52±11．26FEV1．0/FVC/%75．15±10．3974．55±10．72MVV/%82．22±8．8583．26±9．08

注：FEV1.0：1 s末用力呼气量；FVC：用力肺活量；MVV：最大自主通气量。

 

表2　不同时点开胸患者各指标的比较(n=31，±s)

  

指　标组　别T1T2T3MAP/kPaHR/bpmVT/mLPpeak/(cmH2O)Raw/(cmH2O·L-1·s-1)CT/(mL·cmH2O-1)PaO2/kPaPaCO2/kPaCOLV组10．31±1．8210．62±1．8510．73±1．94POLV组10．22±1．6310．74±1．6110．41±1．42COLV组82．43±9．5492．72±10．51②83．71±11．32POLV组83．14±9．2291．92±11．06②82．63±11．64COLV组621．13±95．28625．33±91．24624．08±97．25POLV组618．36±94．46445．27±62．31①②615．25±82．71COLV组16．42±3．1329．15±4．82②　17．22±3．35　　POLV组15．71±2．94　　24．73±3．72①②15．12±2．65　　COLV组19．22±1．9627．33±2．62②20．15±2．03POLV组19．54±1．7216．52±1．33①②18．24±2．16COLV组57．25±10．0933．63±6．45②53．16±8．28POLV组55．27±9．4644．54±9．07①②56．15±9．28COLV组53．94±12．5612．83±2．57②41．82±12．95②POLV组53．14±11．8315．62±3．71①②49．25±13．73①②COLV组5．04±0．355．42±0．26②5．55±0．32②POLV组4．93±0．315．02±0．56①5．15±0．46①

注：①与COLV比较，P<0.05；②与T1比较，P<0.05。MAP：平均动脉压；HR：心率；VT：潮气量；Ppeak：气道峰压；Raw：气道阻力；CT：胸肺顺应性；PaO2：动脉血氧分压；PaCO2 ：动脉血二氧化碳分压。T1：双肺通气30 min；T2：单肺通气90 min；T3：恢复双肺通气30 min。

3　讨论

[7]Park SH.Perioperative lung-protective ventilation strategy reduces postoperative pulmonary complications in patients undergoing thoracic and major abdominal surgery[J].Korean J Anesthesiol,2016,69(1):3-7.

评价合理的通气模式应兼顾氧代谢和减少肺损伤两个方面。OLV时传统的VCV模式应用相对大的潮气量，其目的是保证通气量，提升PaO2，但从组织氧供的角度看，其起到的作用可能是消极的。原因主要是：①氧供不仅与PaO2有关，还与心输出量(cardiac output，CO)有关。随着胸内压升高，CO下降，抵消了大潮气量升高PaO2的作用。②VCV时过高的峰压和低水平短暂的平台压只能冲击顺应性好的肺泡进一步扩张，甚至过度扩张，而顺应性差的肺泡却扩张不良，造成通气量下降、氧合恶化。③过高的压力造成通气侧肺血流向非通气侧转移，削弱了缺氧性肺血管收缩(hypoxic pulmonary vasoconstriction，HPV)减少肺内分流的保护效应[10]。从肺保护角度看，高气道压引起的容积、压力因素可造成ALI。与VCV不同，PCV模式吸气峰压和平台压均较低，应用于OLV既避免了气压伤，又可得到合理的潮气量，减少了呼吸功[11]。

[8]Blank RS,Colquhoun DA,Durieux ME,et al.Management of one-lung ventilation:impact of tidal volume on complications after thoracic surgery[J].Anesthesiology,2016,124(6):1286-1295.

单独应用PCV模式在OLV期间效果是存在争议的[12-13]。多数学者推荐PCV与PEEP联合应用于OLV[14]。本研究也证实与大潮气量VCV模式通气相比，低潮气量的PCV联合4～10 cmH2O PEEP，可以获得更高的氧分压和胸肺动态顺应性，Ppeak明显低于VCV模式(单肺通气后Ppeak，VCV平均增加77%，PCV+PEEP平均增加了57%)。OLV时通气侧肺和胸廓受压，部分肺泡萎陷，而PCV减速气流形成稳定长程较低的吸气平台压可能有助于降低吸气期Raw，尤其有利于时间常数大的肺泡单位充气，气体肺内分布更加均一，降低了肺泡张力，减小了肺血管阻力，提高了通气血流比，减少了分流。OLV时应用过大(>10～12 mL·kg-1)或过小(<6 mL·kg-1)的潮气量均可增加Raw，降低肺顺应性，因而可能会引起PCV时潮气量相应变小。因而本研究初始VT 6～8 mL·kg-1，观察到Raw反而下降，胸肺顺应性升高，潮气量保持相对稳定，通过调节呼吸频率和吸呼比可获得更大的分钟通气量。同时PEEP可增加呼气期功能性残气量，保持呼气期肺泡扩张，改善气体交换。目前PEEP值的设定却无统一方案，本研究采取逐渐增加3 cmH2O PEEP的方式来设定PEEP值，既照顾到呼吸力学、血流动力学指标，又可以得到满意的血气结果。每30 min升高气道压力到35 cmH2O 7～10 s可作为肺保护通气的一种补充策略，用来扩张由于低潮气量所致的吸气时不能完全膨胀的肺，防止肺泡表面活性物质丢失，有利于升高氧分压和降低术后肺不张的发生率[15-16]。

无论采用一个电周期3种开关状态的控制,DSEM还是一个电周期6种开关状态的控制,DSEM都有两相串联绕组导通,因此本方法对不同开关状态(开关组合为S3和S4,S5和S6,S1和S2)分别注入脉冲信号。其中,开关S1,S3,S5在各组合中分别一直保持导通状态;开关S2,S4,S6在注入时开通,续流时关断,分别由二极管D5,D1,D3续流。由此得到的电流响应分别为

参考文献：

1.4　统计学方法　应用SAS 9.0统计软件，计量资料采用均数±标准差±s)表示，方差齐者，不同时点比较采用方差分析，两两比较采用q检验，组间比较采用成组t检验，方差不齐者采用秩和检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

[2]　苏瑞雪,李玉兰,张杨,等.肺复张联合呼气末正压通气对单肺通气病人的肺保护效应[J].中华麻醉学杂志,2015,35(3):383-384.

[3]付冬雪,席宏杰.单肺通气期间肺保护策略新进展[J].临床肺科杂志,2017,22(5):931-934.

基于2016年该病种次均费用、次均耗材费、直接可控成本占比等大幅上升，医院数据中心分析发现，该病种直接可控成本中高值耗材同比增长77.17%，远高于药品、试剂、设备等只有个位数的增长率。进一步深入分析，原来一款单价为2.8万元的椎体扩张球囊导管在2016年的使用量比2015年增加88个，其大量使用直接导致该病种各项费用的上升。

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LPVS是预防机械通气相关性肺损伤的综合性管理策略。Michelet等发现LPVS可显著减少OLV肺泡灌洗液中IL-1β、IL-6和IL-8，推测保护性肺通气可减轻肺部炎症，建议LPVS应用于OLV。Amar等[9]对肺癌手术患者OLV时应用LPVS，发现术中肺动态顺应性更好，术后ALI的发生率从3.7%降到0.9%，缩短了住院时间，降低了肺不张发生率。

发展乡村旅游是实施乡村振兴战略的重要途径，不仅要加强基础设施建设、改善人居环境，还要加强在互联网上的宣传推广。互联网推广效果好，可以有效提升乡村旅游地形象，带来实实在在的经济效益。在当前形势下，旅游地应当拓宽信息发布渠道，借助论坛、社区等平台发布高质量的旅游信息，从而吸引游客、服务游客、留住游客。

从定义上来看，地理信息生成系统中的数据反映的是空间地理实体位置、属性和拓扑关系，侧重点在于空间信息和属性信息；地图制图中的数据最终会以地图产品输出，更侧重形象、直观地描述地球表面的自然地理和社会人文等要素。

本研究表明，综合应用PCV模式联合4～10 cmH2O PEEP及间断应用肺复张手法，避免了持续过高的吸气峰压，减少了肺损伤，改善了氧合，增加了胸肺动态顺应性，对血流动力学影响轻微，比常规大潮气量VCV模式更适合应用于开胸单肺通气。

[9]Amar D,Zhang H,Pedoto A,et al.Protective lung ventilation and morbidity after pulmonary resection:a propensity score-matched analysis[J].Anesth Analg,2017,125(1):190-199.

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[11]Kang WS,Kim SH,Chung JW.Comparison of pulmonary gas exchange according to intraoperative ventilation modes for mitral valve repair surgery via thoracotomy with one-lung ventilation :a randomized controlled trial[J].J Cardiothorac Vasc Anesth,2014,28(4):908-913.

试验进行6周后，每个处理的每个重复随机选取3只小鼠，剪取十二指肠中段肠管3 cm，用蒸馏水轻轻洗净内容物后，立即置于固定液中固定。采用HE染色法染色，以IAS.BV4.4图像软件分析，测定绒毛长度和隐窝深度，计算绒毛长度/隐窝深度比值。

伊醍酒庄酿酒师Alexandru Luchianov先生则重点推荐了伊醍梅洛2014，该款酒被誉为伊醍酒庄的“红色名片”，是伊醍发展历程中的标志性作品之一，刚刚获得本届Interwine葡萄酒与烈酒大奖赛Premium精品酒双金奖。伊醍酒庄是摩尔多瓦第一家小型精品酒庄，葡萄园和酒厂位于摩尔多瓦东南部的斯特凡沃达产区，这里风土尤为独特，微气候非常适合红葡萄酒的酿制。伊醍的酒彰显的是摩尔多瓦土地的精神的酒，通过酿酒沟通人与自然，沟通人与人。葡萄酒爱好者可以通过微店“醉牛赵先生’s Wine store”购买。

[12]Lin F,Pan L,Qian W,et al.Comparison of three ventilatory modes during one-lung ventilation in elderly patients[J].Int J Clin Exp Med,2015,8(6):9955-9960.

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万：2007年，我在广西南宁操办了第11届中国科学史国际会议.会前，您曾来我校考察筹办情况，并在品茗聊天的场景中为我们的老师和研究生讲了许多医学史研究方面的心得.我觉得很有个性，也很有意思，下面我们就谈谈您的医学史研究吧.

[15]Flexman AM,Gooderham PA,Griesdale DE,et al.Effects of an alveolar recruitment maneuver on subdural pressure,brain swelling, and mean arterial pressure in patients undergoing supratentorial tumour resection:a randomized crossover study[J].Can J Anaesth,2017,64(6):626-633.

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