放射性脑损伤并发低钠血症的临床特点及相关处理

流行病学调查研究显示，鼻咽癌在中国华南地区呈现人群易感现象。鼻咽癌的规范治疗首选放射治疗，它在有效延长鼻咽癌患者的生存期的同时不可避免地造成附近组织特别是脑组织的损伤，这种神经损伤往往不可逆转，引起头痛、癫痫、肢体乏力、记忆力下降等一系列临床症状，严重影响患者的生存质量［1］。在临床诊疗中，我们发现有部分放射性脑损伤同时合并低钠血症（Na＜135 mmol/L），严重的低钠血症可进一步加重神经损伤，表现为颅内压增高、不安、定向力障碍和反射减弱等。部分患者的血钠降低非常顽固，给治疗带来一定的困难。因此了解放射性脑损伤合并低钠血症的临床特点及有效的诊疗措施非常重要。本文将回顾分析2012年1月到2016年12月孙逸仙纪念医院神经内科收治的放射性脑损伤合并低钠血症患者165例，总结其临床特点和治疗方法，为临床提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料 2012年1月到2016年12月中山大学孙逸仙纪念医院神经内科收治的放射性脑损伤患者，其入组标准：（1）有明确的鼻咽癌放疗病史；（2）入组均符合MERRITT’s神经病学（第13版）［2］放射性脑损伤的诊断标准；（3）根据临床表现、影像学检查、血清学检查，排除原位肿瘤复发、肿瘤脑转移等疾病。（4）入院首次静脉血检查血钠＜135 mmol/L。排除合并严重肝、肾、心功能异常者。共纳入患者165例。

几种数学模型对茎瘤芥拟合试验关系图见图5。通过将试验值与所有热风干燥温度下的预测值进行比较，验证了所建立的预测方程[20]。

1.2 方法 回顾性分析入组的165例患者的病史、临床资料、体格检查、影像学检查、实验室检查、诊治方案及患者预后。通过电解质、甲状腺功能、血皮质醇、血促肾上腺皮质激素（ACTH）等检查明确患者血钠降低的原因。

1.3 统计方法 采用R软件（R version 3.4.2）进行数据统计，定量资料采用（±s）表示。定量资料符合正态分布方差齐者进t检验，不符合正态分布者行Wilcoxon秩和检验；二分类的定性资料采用卡方检验，多分类的使用Fisher精确检验。

2 结果

2.3 治疗 根据低钠血症治疗指南，补钠目标是每小时血钠上升不超过2 mmol/L，前24小时血钠上升不超过10-12 mmol/L［3］。摄入不足及丢失过多者，给与止吐、止泻、补钠、补液、营养支持治疗均可纠正血钠水平。药物引起的低钠血症，需停用相关药物。促甲状腺素激素减、促肾上腺皮质激素缺乏患者分别给予优甲乐、强的松激素替代治疗。上述激素的替代治疗，需定期根据患者的个体用药反应、激素复查结果及时调整用量。

3.1 放射性脑损伤并发低钠血症的临床特点及分析 低钠血症是临床上常见的电解质紊乱，其临床表现不一，严重者可危及生命。部分病人表现隐匿，不易发现。部分病人可表现出消化、运动、神经系统功能紊乱，其中消化系统可表现为恶心呕吐，运动系统可表现为骨骼肌乏力，神经系统可表现为头晕、头痛、烦躁不安、嗜睡昏迷等症状。目前，尚未有放射性脑损伤合并低钠血症的相关研究报道。

有时研究人员和日记主人是同一个人(“研究人员本人日记”)，此时研究人员就以自身经历为考察对象；有时研究人员不自己写日记或不用自己的日记，而要求被调查者(往往是语言学习者和语言教师)写日记，供研究人员使用。

2.1 一般临床资料 将两组病人的基本资料进行比较，见表1，两组病人年龄、性别、血清学检查结果、肿瘤分期、头颈部照射剂量没有统计学差异。

本研究中有25名患者多次入院均合并顽固的低钠血症，住院期间按一般补液原则治疗，仍不能把血钠纠正至正常水平，后完善相关检查，发现病人出现促甲状腺功能或促肾上腺皮质激素缺乏，予以优甲乐或强的松替代治疗，患者血钠可回升并维持在正常水平。另有15例患者，尽管检查实验室指标无异常，但停止静脉补钠后血钠难以维持，最后给予长期口服钠治疗。

从比赛过程中获得的测试结果发现，测试球队在输掉的第二局中反映出来的参数数值非常差，而其余获胜局的测试结果数值明显较高，这也证实了排球运动中的弹跳高度与比赛结果之间强相关性的事实。测试球队运动员平均高度跳的最高的是在第一局，在第二局中有明显下降，然后仅保持在同一水平上，在第三、第四局中的表现也是明显低于第一局。

 

表1 低钠病人的临床资料

  

P value年龄性别135 mmol/L＞Serum Na≥130 mmol/L 54.61（9.63）Serum Na＜130 mmol/L 54.7（10.23）0.9544 1男女肌酐白蛋白T T1 T2 T3 T4 N N0 N1 N2 N3分期77 22 81.69（18.62）38.15（5.14）52 14 75.47（18.04）36.62（4.74）0.03397 0.05968 0.2575f 4 3 20 41 34 23 24 16 0.07189f 17 55 20 7 21 38 0.1248f 2 3 4 a 4 3 2 3鼻咽部总照射剂量（Gy）颈部总照射剂量（Gy）17 44 38 70.69（3.10）60.52（4.90）23 20 70.56（2.63）61.16（6.39）0.829 0.5967

 

表2 轻度低钠、中重度低钠病因对比

  

钠摄入不足钠丢失过多促甲状腺素激素缺乏促肾上腺皮质激素缺乏药物因素肺部感染不明原因135 mmol/L＞Serum Na≥130 mmol/L 68 17 Serum Na＜130 mmol/L 40 12 5 2 1 1 1 6 6 3 2 2 1 5 P value 0.3669 1 0.4834 0.643 0.7212 0.7212 0.3929

3 讨论

2.2 病因 见表2。

将军面色如霜，抬头示意。鬼医顺着将军抬头的方向一看，只见头顶之上，断箭碎片打出的小洞中缓缓流出黑色的血液，这才惊到：“亭上有人？”

分析我院收治的放射性脑损伤合并低钠血症患者资料，发病原因第1位为钠摄入不足，鼻咽癌放疗过程中，吞咽结构接受不同程度射线照射，导致吞咽功能的损伤，进行性地影响患者进食，从而引发低钠血症［4］。第2位为钠丢失过多，放射性脑损伤患者患者多出现恶心、呕吐常见，钠长期丢失过多且没有得到及时补充，容易引起低钠。第3位为神经内分泌功能的减退，鼻咽癌放疗病人，下丘脑-垂体轴多位于放射野内，患者有发生垂体功能减退的危险［5］。其中，促甲状腺激素及促肾上腺皮质功能不足分泌不足，均可引起低钠。第4位为放射性脑损伤的部分治疗药物所引起的低钠血症，例如奥卡西平作为治疗放射性脑损伤引起癫痫的用药［6］，本研究发现3例病人在服药期间，出现低钠血症的副作用。此外，同时，放射性脑损伤患者体质较差，容易感染肺炎，引起低钠血症［7］。

3.2 本研究的意义 分析放射性脑损伤患者并发低钠血症的致病因素，可以有助于临床判别低钠血症发病原因及制定有效的治疗方案，避免单一补钠治疗而忽略病因，导致低钠血症的反复发生。根据指南，补钠开始的24小时内将血清钠浓度的增加限制在总共10 mmol/L，之后每24小时再增加 8 mmol/L，直到血清钠浓度达到 130 mmol/L［8］。当血钠值低于128.3mmol/L及住院期间反复补钠，无法纠正血钠时，应高度警惕低钠血症由甲状腺激素或者糖皮质激素缺乏而引起［3］。

从我院收治的放射性脑损伤合并低钠的患者中，总结得出的诊治经验是，要根据患者的病因，有针对性地解决基础病因，补钠后血钠方可保持稳定。患者低钠血症的表现不一，医生收治病人时，要注意患者既往病史，结合放射性脑损伤的疾病特点及损伤部位，有效地进行补钠。

参考文献

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［2］ Aminoff MJ.Review of Merritt's Neurology，13th ed.JAMA Neurol.JAMA Neurol，2016，73（6）：763.

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［5］ You R，Cao YS，Huang PY，et al.The Changing Therapeutic Role of Chemo-radiotherapy for Loco-regionally Advanced Nasopharyngeal Carcinoma from Two/Three-Dimensional Radiotherapy to Intensity-Modulated Radiotherapy：A Network Meta-Analysis［J］.Theranostics，2017，7（19）：4825.

［6］ Berghuis B，van der Palen J，de Haan GJ，et al.Carbamazepine-and oxcarbazepine-induced hyponatremia in people with epilepsy ［J］.Epilepsia，2017，58（7）：1227.

［7］ Balachandran K，Okines A，Gunapala R，et al.Resolution of severe hyponatraemia is associated with improved survival in patients with cancer［J］.BMC Cancer，2015，22（15）：163.

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