1∶1红细胞和血浆救治未控制性失血性休克的临床研究

未控制性失血性休克（UHS）是低血容量休克的一种特殊类型，常见于严重创伤大出血、消化道大出血、产科大出血、外科手术大出血等［1］。大量出血导致严重持续的低血容量休克是UHS共同的病理生理，控制出血、液体复苏及成分输血是UHS的主要救治措施。悬浮红细胞（PRBC）与新鲜冰冻血浆（FFP）的合适配比是UHS输血治疗的研究热点。本研究探讨1∶1、6∶4不同比例PRBC和FFP在UHS中的临床应用，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 （1）入选标准：严重创伤大出血、消化道大出血、产科大出血、外科手术大出血；存在明显的活动性出血和失血性休克的证据，处于未控制性出血阶段；失血的分级为失血量≥30%血容量的Ⅲ或Ⅳ级；年龄19-60岁；采取专科-ICU合作的诊疗模式，UHS收住ICU的患者。（2）排除标准：严重多发伤并颅脑损伤、脊髓损伤；UHS患者经有效止血包括手术止血、创面渗血已止血；血液系统疾病；既往有严重慢性疾病病史，如心脏瓣膜病病史、慢性阻塞性肺疾病、恶性肿瘤、肝硬化、慢性肾功能不全等；既往慢性贫血病史；长期使用抗凝剂。（3）剔除标准：入选后未能实施输血方案死亡；入选后经初步处理出血仍未控制转院患者。2013年1月1日至2017年12月31日重症医学科（ICU）共收治符合研究标准的UHS患者52例，其中男35例，女17例，年龄19-60岁，平均（42.517.6）岁；其中严重创伤大出血34例，消化道大出血8例，产科大出血6例，外科手术大出血4例。将此52例患者按照收治顺序，符合纳入条件的UHS患者按Doll’s临床病例随机表按照住院日期和住院号随机分配到治疗组（n=27）和对照组（n=25），两组一般资料比较无明显差异（P＞0.05），详见表1。

 

表1 两组一般资料比较

  

项目性别（男/女）年龄（±s）治疗组（n=27）20/7 42.2±18.9对照组（n=25）19/6 42.8±16.8原发病因严重创伤大出血消化道大出血产科大出血外科手术大出血输血前检查Hb（g/L）PLT（×109/L）PT（s）APPT（s）FIB（g/L）72 h内死亡病例数24 h 48 h 72 h 1816 4 3 2 4 3 2 68.9±5.6 102.4±18.7 18.5±3.2 52.9±4.9 1.15±0.28 67.1±6.3 104.1±16.5 18.1±3.6 51.5±5.3 1.20±0.33 3 0 0 3 1 0

1.2 方法 （1）基础监护治疗：①常规监测指标和评定方法：常规监测项目：每小时监测生命体征、神志、瞳孔、血氧饱和度、尿量；未控制出血阶段：每4h动态监测血常规、凝血四项、电解质四项、中心静脉压（CVP）、动脉血气分析、动脉血乳酸（Lac）；有效控制出血阶段：每24 h动态监测血常规、凝血四项、电解质四项、CVP、动脉血气分析、动脉血Lac。②液体复苏的策略：未控制出血阶段：采用“允许性低血压”限制性液体管理的延迟复苏策略进行，收缩压维持在80-90 mmHg；以胶体液输血为主，晶体液林格氏液和生理盐水为辅；有效止血阶段：达到输血终止指征，进行积极的有效的正压容量复苏，保证组织器官灌注，减少多器官功能障碍综合征的发生。（2）输血具体实施方案：本研究输注的血制品由东莞市中心血站提供。血制品单位按以下方法换算：PRBC 200 ml=1u，FFP 100 ml=1u，血小板（PLT）1/10治疗量=1u，1u冷沉淀=1u FFP。PRBC：FFP配比是将血制品换算为“单位（u）”后计算出。①输血启动指征：符合上述入选标准和排除标准的UHS患者；实验室检查指标：血红蛋白（HB）＜80 g/L，凝血酶原时间（PT）延长3 s、活化部分凝血酶原时间（APTT）延长10 s，纤维蛋白原（FIB）＜1.5 g/L。（2）输血终止指征：未控制性失血性休克患者出血得到有效控制；实验室检查达到以下参考指标：HB 80-100 g/L，PT 11-14 s，APTT 25-43 s，FIB 2-4 g/L。③输血方案：两组患者同时输注PRBC和FFP，治疗组为1∶1，对照组6∶4，治疗组首次输注PRBC 6u+FFP 6uml后按1：1重复输注，对照组首次输注PRBC 6u+FFP 4u后按6∶4重复输注；动态监测患者FIB＜1 g/L时输注冷沉淀（2-3 u）/10 kg，PLT＜50×109/L时输注单采PLT 10u，输血总量1000 ml补充10%葡萄糖酸钙10 ml；结合每个患者的失血速度、血容量、临床表现、贫血持续时间和程度、心肺功能、动态监测血常规和凝血功能综合考虑，适当个体化优化输血方案。

1.3 观察指标 监测对比治疗组和对照组收住ICU后24 h、48 h、72 h患者的HB、PT、APTT、FIB水平；监测对比治疗组和对照组收住ICU后24 h、48 h、72 h 患者输血治疗PRBC、FFP、冷沉淀、PLT用量；统计治疗组和对照组输血不良反应发生率、ICU住院时间、28 d死亡率。

1.4 统计学处理 采用EXCEL2003及SPSS18.0统计学软件进行数据分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

UHS患者死亡的原因主要是大量出血、大量全血丢失导致严重持续的低血容量休克甚至心跳骤停。与全血相比，成分血制品浓度和纯度高，可避免输入不必要的成分，疗效好，不良反应少，安全性更高，成分输血是UHS输血方案的首选。

《政府会计制度》强化了财务会计功能，扩大了资产负债核算范围，在财务会计要素中新增了“其他货币资金”“预提费用”“待摊费用”“长期待摊费用”“研发支出”“应收股利”“坏账准备”“应付利息”“预计负债”“非同级财政拨款收入”“投资收益”“捐赠收入”“利息收入”“租金收入”“资产处置费用”“权益法调整”“本期盈余”“本年盈余分配”“无偿调拨净资产”“以前年度盈余调整”等科目。《政府会计制度》进一步完善了预算会计功能，在预算会计要素中新增了 “债务预算收入”“非同级财政拨款预算收入”“投资预算收益”“投资支出”“债务还本支出”“资金结存”等科目。

2.2 两组不同时间FRBC、FFP、冷沉淀、PLT用量的比较 见表3。

2.3 两组输血不良反应发生率、ICU住院时间、28 d死亡率的比较 见表4。

3.1 不同PRBC、FFP配比的临床效果 1985年，Hewson 等［2］首次提出采用1∶1 PRBC和FFP可有效改善严重创伤大出血患者的PT指标，可能有效防治“稀释性凝血病”。对于战争创伤大出血合并创伤性凝血病患者的大量输血方案，美国及英国军方提出 PRBC：FFP：PLT的比例应该为1∶1∶1［3］。严重创伤输血专家共识指出：严重创伤大出血的大量输血方案（MTP）PRBC：FFP：PLT考虑按1∶1∶1输注或按6∶4∶1输注［4］。2013年欧洲严重创伤出血和凝血病处理指南建议将FFP：PRBC配比控制在1∶2以上［5］。Jacoby等［6］研究证明，与对照组相比，创伤组患者PLT激活的三个关键标志物（PLT微粒、PLT选择蛋白的表达和活化的PLT受体糖蛋白IIb-IIa的表达）水平明显增高，但PLT计数在创伤早期与24 h没有明显的差异。调查的中国20家医院的临床医生在大量输血时，输注PRBC的同时非常重视FFP的输注，但不够重视对冷沉淀和PLT的补充［7］。严重创伤大出血UHS患者的输血方案中PRBC和FFP存在多种不同比例，国内相关研究推荐输血配比为1∶2＜FFP/PRBC＞1∶1［8］，在产后大出血取得相似结果［9］。而对消化道大出血、外科手术大出血具有相同大量全血丢失病理生理基础的其他UHS领域，相关报道较少。本研究结果显示1∶1 PRBC和FFP与6∶4 PRBC和FFP相比，可有效改善UHS患者收住ICU后72h的PT、APTT水平，减少冷沉淀用量，缩短ICU住院时间，但FFP用量增加，未能减少PRBC、PLT用量，未能降低28d死亡率。

 

表2 两组不同时间HB、PT、APTT、FIB的比较（±s）

  

注：本表格中各组去除24 h、48 h、72 h内死亡病例；与输血前比较，*P＜0.05，与对照组比较，#P＜0.05。

 

监测指标Hb（g/L）治疗组对照组PT（s）治疗组对照组APPT（s）治疗组对照组FIB（g/L）治疗组对照组24 h（n=46）48 h（n=45）72 h（n=45）78.3±13.8#76.9±14.5#85.3±12.7#83.5±13.6#90.5±10.6#87.9±11.9#17.9±5.4#17.5±6.3#15.6±4.9#16.8±5.6#12.7±2.8*#15.1±4.5#48.9±7.2#49.5±7.7#40.7±3.8#43.4±4.9#33.9±5.6*#38.1±7.1#1.53±0.61#1.49±0.45#2.38±0.56#2.12±0.72#2.87±0.46#2.35±0.57#

 

表3 两组不同时间PRBC、FFP、冷沉淀、PLT用量的比较（±s）

  

注：本表格中各组去除24 h、48 h、72 h内死亡病例；与对照组比较，*P＜0.05。

 

24 h（n=46）监测指标PRBC（u）治疗组对照组FFP（u）治疗组对照组冷沉淀（u）治疗组对照组PLT（u）治疗组对照组48 h（n=45）72 h（n=45）11.9±4.5 12.4±4.1 4.5±1.7 4.9±2.2 1.8±0.5 2.1±0.4 12.3±5.1*8.5±3.5 4.8±2.1*3.8±1.7 1.7±0.4*1.4±0.2 13.5±5.2*16.7±7.1 3.9±2.7*6.3±3.5 0.5±0.3*1.8±0.7 0.4±0.1 0.5±0.1 2.6±0.8 2.3±0.7 0.9±0.3 0.9±0.4

3 讨论

2.1 两组不同时间HB和凝血指标的比较 见表2。

 

表4 输血不良反应发生率、ICU住院时间、28 d死亡率的比较

  

注：与对照组比较，*P＜0.05。

 

组别治疗组对照组28 d死亡率［n（%）］5（18.5）5（20.0）例数27 25过敏反应发生率［n（%）］4（14.8）4（16.0）ICU住院时间（±s，h）132.7±59.1*160.5±65.3

以上5个水平，在进行量化过程中，依次赋0~4分，最后采用定性分析的方法，从认知错误、数学推理等方面，分析职前教师对问题1的答题情况．

3.2 本研究不足 本研究采用1∶1、6∶4 PRBC和FFP比例申请输血治疗，东莞市中心血站并不能完全按照输血申请单提供血制品，输血治疗过程中动态监测血常规和凝血功能，适当个体化优化输血方案，临床难以完全按照设计比例进行，故研究结果显示治疗组PRBC和FFP比例接近1∶1、对照组PRBC和FFP比例接近6∶4。52例UHS患者28天死亡10例，28d死亡率19.2%，死亡率较低，与纳入条件排除颅脑损伤、脊髓损伤的患者，剔除入选后未能实施输血方案死亡的患者和入选后经初步处理出血仍未控制转院的患者有关。

2004年末，鹤壁市的城市规划局也颁布了关于建筑外部造型和市面色彩规划的管理通知。同年，南京市也召开了城市色彩建设研讨会，最后把淡绿色定为南京城市的基础色调。

2.6 九种病原体的混合感染情况 本次研究仅存在两种病原体的混合感染，感染率为2.78%（194/6 984），占阳性病例的10.55%（194/1 839）。其中肺炎支原体合并乙型流感病毒居首位，占阳性病例的5.00%（92/1 839），其次为肺炎支原体合并副流感病毒，占阳性病例的3.75%（69/1 839）。

综上所述，与6∶4 PRBC和FFP治疗UHS相比，1∶1 PRBC和FFP在改善UHS收住ICU后72 h的凝血功能、减少冷沉淀用量、缩短ICU住院时间方面具有明显差异，但本研究样本量小，确切的循证医学证据需进一步大样本前瞻性研究。

参考文献

［1］ 中华医学会重症医学分会.低血容量休克复苏指南（2007）［J］.中国实用外科杂志，2007，27（8）：581.

［2］ Hewson JR，Neame PB，Kumar N，et al.Coagulopath related to dilution and hypotension during massive transfusion［J］.Crit Care Med，1985，13（5）：387.

［3］ Kirkman E，Watts S，Hodgetts T，et al.A proactive approach to the coagulopathy of trauma：the rationale and guidelines for treatment［J］.JR Army Med Corps，2008，153（4）：302.

［4］ 文爱清，张连阳，蒋东坡，等.严重创伤输血专家共识［J］.中华创伤杂志，2013，29（8）：706.

［5］ 江利冰，蒋守银，张茂.严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南（第四版）［J］.中华急诊医学，2016，25（5）：577.

［6］ Jacoby RC，Owings JT，Holmes J，et a1．Platelet actiation and function after trauma［J］.J Trauma，2001，51（4）：639.

［7］ 刘媛，庞建，谢小娟，等.中国部分地区外科大量输血血液成分应用现状调研［J］.现代检验医学杂志，2016，31（5）：134.

［8］ 张更伟，单爱军，王进，等.不同配比输血方案治疗严重创伤出血的疗效分析［J］.中国急救医学，2017，37（10）：907.

［9］ 刘芬，汪泱，詹以安，等.大量输血时血浆与浓缩红细胞不同比例输注对产后大出血患者凝血功能的影响［J］.实用医学杂志，2010，26（6）：1000.