俯卧位通气持续时间对重症急性呼吸窘迫综合征治疗效果的影响

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是临床常见危重症，严重威胁重症患者的生命并影响其生存质量。随着人们对ARDS认识的进一步提高，俯卧位通气（PPV）作为一种辅助治疗手段，开始逐渐受到重视。PPV与液体通气、体外膜氧合等其他辅助治疗手段相比，具有简便易行、并发症少等优点，已成为疗治重症ARDS患者的首选，但其实施的持续时间及与ARDS患者生存率或病死率之间的关系尚不一致［1，2］。为探讨不同PPV时间对ARDS治疗效果的影响，本研究以2016年3月至2018年2月河源市人民医院重症医学科收治的36例重症ARDS患者为研究对象，每日分别行不同时间的PPV治疗，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组36例重症ARDS患者均符合2012年ARDS柏林标准［3］，且年龄在18-65岁，并排除以下情况：（1）年龄＜18岁或＞65岁；（2）妊娠或准备妊娠、哺乳期妇女；（3）生命体征极不稳定；（4）肥胖患者（体重指数＞28）；（5）存在颅内压增高、急性出血、脊柱损伤、骨科手术、近期腹部手术、多发性骨折、气胸等不适宜PPV者；（6）在研究开始前60 d内参加了其他临床研究或正在参加另一项临床研究。入选的36例随机分为7 h组、14 h组和对照组各12例，三组的性别、平均年龄、人工气道方式、原发病构成、心率、平均动脉压、氧合指数及急性生理和慢性健康状况评分（APACHEⅡ）均无明显差异（P＞0.05），资料具有可比性。

1.2 治疗方法 （1）常规治疗：均行心电监护，常规监测心率、血压、动脉血氧饱和度（SpO2）；通过右颈内静脉或锁骨下静脉放置双腔中心静脉导管监测中心静脉压；均予气管插管或气管切开，行机械通气；均按指征接受抗感染、纤支镜治疗、血管活性药物、肠内外营养等治疗；积极纠正休克、肾功能衰竭、心力衰竭、呼吸衰竭等并发症。（2）PPV治疗：均预先予丙泊酚或者咪达唑仑使患者充分镇静，同时彻底清理气道；4-6名医护人员协作将患者置于俯卧位，头偏向一侧以避免气管插管受压，额部、双肩、下腹部垫软枕，避免胸、腹部受压［4］。使用Puritan-Bennett 840呼吸机进行机械通气，呼吸机基础通气模式为容量控制同步间隙指令通气（VC-SIMV），方形波，参数设置为：潮气量为6-8 ml/kg，呼吸频率为12-20/min，吸入氧浓度（FiO2）为 40%-100%，吸呼比 1∶1.5-1∶2，流速为40-60 L/min，吸气暂停10%，PEEP为5-15 cm H2O。

1.3 观察指标 比较三组患者病死率及治疗前后1 d、3 d、7 d患者APACHEⅡ评分，俯卧位治疗前、治疗后2 h、7 h、14 h氧合指数及气道峰压、气道平台压、呼吸系统静态顺应性的变化情况。

在低维空间中，欧式距离可以正确的表达数据的结构，所以在计算低维空间中的联合概率分布时直接使用欧氏距离，并沿用t分布将距离映射为概率：

2.4 治疗前后气道峰压、气道平台压、呼气末正压和呼吸系统静态顺应性比较 见表3。

2 结果

2.1 治疗后三组患者28 d病死情况比较 治疗后7h组中死亡4例（33.3%），治愈8例；14h组中死亡2例（16.7%），治愈10例；对照组中死亡5例（41.7%），治愈7例；经Fisher确切概率法检验计算，P=0.400＞0.05，三组间无统计学差异。

（2）加糖、均质、杀菌。按照一定比例加入蔗糖并完全溶解，将配制好的复原乳加热到65℃后进入均质机，于25 MPa压力下均质，循环2次，均质完成后在90℃下杀菌15 min。

2.3 三组治疗前后不同时间点氧合指数比较 见表2。

2.2 三组治疗前后不同时间点APACHEⅡ变化情况 见表1。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0统计软件进行数据分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.5 三组并发症比较 7 h组发生眼睑水肿6例，面部和胸部皮肤受损、胃内容物反流、误吸各1例；14 h组发生眼睑水肿8例，面部和胸部皮肤受损2例，导管扭曲、脱出1例，胃内容物反流3例；对照组发生眼睑水肿2例，胃内容物反流1例。

3 讨论

ARDS常继发于严重感染、休克、创伤及烧伤等疾病，由于肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤，患者肺间质严重水肿导致肺重量增加，对重力依赖区的背侧肺组织压迫加重；同时，由于心脏压迫导致重力依赖区肺组织的胸膜腔内压升高，跨肺压减少，引起肺组织不张。因此，ARDS患者仰卧位时，背侧比胸侧肺组织不张更加明显，机械通气时更多的气体通向胸侧肺组织，导致了通气的不均一性。PPV时，由于重力作用，对于背侧肺组织的压迫明显减轻，心脏对肺组织的压迫也远小于仰卧位时。采用PPV可使肺内各部分的跨肺压更加一致，使背侧萎陷的肺组织复张，从而使整体的肺组织通气更加一致，在一定程度上纠正了ARDS时肺内通气的严重不均一性，使肺泡通气与肺组织的血流灌注更加一致，从而改善氧合［5-7］。Aguirre-Bermeo等［8］研究认为俯卧位可增加静息肺容量，增加肺的顺应性，减轻心脏对肺的压迫，更利于体位引流，改变膈肌运动，从而改善通气。Gattinoni等［9］研究结果显示，ARDS患者分别在仰卧位和俯卧位接受标准治疗，证明俯卧位通气可显著改善肺氧合，并有降低病死率的趋势，但未达到统计学意义；但病情最重和气体交换最差的患者受益最大，俯卧位通气与仰卧位通气在不同时间点改善氧合的程度不同，俯卧位通气可能随俯卧位的时间延长改善氧合的效果更好。本研究结果显示，重症ARDS患者俯卧位通气2 h即可改善氧合，俯卧位通气时间越长，氧合改善的效果越明显，但随着俯卧位时间延长，并发症逐渐增多，主要为面部、胸部皮肤受损和胃内容物反流；俯卧位通气7 h后能逐渐降低气道峰压和气道平台压，并使呼吸系统静态顺应性增加，且俯卧位通气时间越长，效果越明显。另外，俯卧位通气治疗使重症ARDS患者的APACHEⅡ评分降低，且随着持续俯卧位通气时间的延长降低越明显，但并未降低28 d全因死亡率，可能与研究的样本例数少有关，真正的临床效果仍需较大规模临床试验加以验证。

任何一个国家和民族的文化领导权建设都会与该社会的变革和转型相携以进，相伴而行。对于文化领导权概念的核心要素——主流意识形态而言，在新媒体时代下面临着全新的传播语境和全新的认读体系。随着新媒体时代的来临，各民族的文化意识形态在国际间广泛地碰撞、沟通和交流，在一定程度上呈现出整合与分化的趋势。正如美国学者爱德华·S.郝尔曼所言，“全球化也是一种意识形态，它的作用是通过那种看上去非常有益的和不可阻挡的优势来减少这个过程的阻力。” [6] 56今天，在新媒体和文化领导权的内在关系上，还存在着种种认读误区，需要我们进一步解放思想，从思想观念上廓清若干误区。

 

表1 三组治疗前后不同时间点APACHEⅡ评分比较（n=12，±s，分）

  

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组同一时间点比较，#P＜0.05。

 

组别7 h组14 h组对照组治疗前18.16±4.32 17.55±4.17 17.88±5.11治疗后1 d 17.40±4.68 15.40±4.12*#17.82±4.83治疗后3 d 14.10±3.66*#13.09±3.56*#18.36±4.21治疗后7 d 11.69±2.38*#10.40±2.52*#15.77±4.32

 

表2 三组患者治疗前后不同时间点氧合指数比较（n=12，±s，mmHg）

  

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组同一时间点比较，#P＜0.05；与7 h组比较，△P＜0.05。

 

治疗后14 h 116.24±9.77*#151.31±10.51*#△98.97±9.23组别7 h组14 h组对照组治疗前87.35±9.32 86.67±8.17 93.96±10.07治疗后2 h 96.40±8.68*#94.40±9.12*#92.12±9.83治疗后7 h 125.92±9.01*#130.48±10.65*#102.39±10.01

 

表3 三组治疗前后不同时间点气道峰压、平台压、呼气末正压和静态顺应性比较（n=12，±s，cmH2O）

  

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组同一时间点比较，#P＜0.05；与7 h组比较，P＜0.05。

 

静态顺应性（ml/cmH2O）35.2±7.6 36.4±9.4 41.2±10.1*#41.3±9.2*#34.7±8.6 38.4±9.1 43.2±9.6*#48.2±8.8*#△35.8±6.9 35.9±8.7 33.2±6.6 38.9±7.4*#组别7 h组14 h组对照组治疗前治疗后2 h治疗后7 h治疗后14 h治疗前治疗后2 h治疗后7 h治疗后14 h治疗前治疗后2 h治疗后7 h治疗后14 h气道峰压41.5±8.3 36.2±7.2 33.7±7.5*35.6±5.1*#42.3±9.1 36.5±6.8 34.7±7.3*31.7±9.3*40.8±7.9 38.6±9.2 39.3±8.8 38.5±6.4气道平台压24.1±3.5 20.4±3.9*21.2±3.4*20.4±4.6*#25.1±5.2 22.4±4.3 22.1±3.6*18.8±3.1*#△25.6±4.4 23.6±3.1 24.4±5.7 24.8±5.1呼气末正压13.5±3.9 12.1±3.4 11.8±4.2 12.4±5.1 14.2±4.6 12.5±3.2 12.6±3.8 11.8±3.4 13.2±4.4 12.8±3.6 13.6±3.3 13.8±3.7

参考文献

［1］ Munshi L，Del Sorbo L，Adhikari NKJ，et al.Prone Position for Acute Respiratory Distress Syndrome.A Systematic Review and Meta-Analysis［J］.Ann Am Thorac Soc，2017 14（4）：S280.

［2］ Guerin C，Beuret P，Constantin JM，et al.A prospective international observational prevalence study on prone positioning of ARDS patients：the APRONET（ARDS Prone Position Network）study［J］.Intensive Care Med，2018，44（1）：22.

［3］ Ranieri VM，Rubenfeld GD，Thompson BT，et al.Acute respiratory distress syndrome：the Berlin Definition［J］.JAMA，2012，307（23）：2526.

［4］ 林菁，陈巧玲.俯卧位通气规范化流程建立及临床应用［J］.中国卫生标准管理，2017，8（9）：160.

［5］ 高珣，肖青勉，朱保月，等.俯卧位机械通气对慢性阻塞性肺病急性加重期患者氧合的影响［J］.广东医学，2015，36（2）：287.

［6］ 颜骏，吉木森，金兆辰.俯卧位通气持续时间对早期肺内源性急性呼吸窘迫综合征疗效的影响［J］.江苏大学学报，2013，23（6）：520.

［7］ 陈玺，唐昊，周健.俯卧位通气对创伤后急性呼吸窘迫综合征的临床救治价值［J］.检验医学与临床，2017，14（11）：1525.

［8］ Aguirre-Bermeo H，Turella M，Bitondo M，et al.Lung volumes and lung volume recruitment in ARDS：a comparison between supine and prone position［J］.Ann Intensive Care，2018，8（1）：25.

［9］ Gattinoni L，Tognoni G，Pesenti A，et al.Effect of prone positioning on the survival of patients with acute respiratory failure［J］.N Engl J Med，2001，345（8）：568.