急性下壁并右室心肌梗死的诊治分析

目前认为右室心肌梗死是急性下壁心肌梗死的一种常见合并症［1］。尸检发现单纯右室心肌梗死较少发生，绝大多数合并于左室下壁或后壁梗死，发生率最高达43%［2］。急性下壁合并右室梗死患者约10%存在明显的血流动力学异常，预后较差［3］。通常认为单纯下壁心肌梗死患者的预后较前壁心肌梗死患者好，但如合并右室梗死，预后与前壁心肌梗死患者比较无显著差异［4］，故及时诊断及治疗右室心肌梗死显得尤为必要，笔者筛选了所在医院近7年（2009年2月至2016年2月）收治的19例急性下壁并右室心肌梗死患者，通过其与单纯下壁心肌梗死的比较，就其诊断及治疗加以总结。

1 临床资料

1.1 一般资料 急性下壁心肌梗死患者48例，其中男37例，女11例，年龄49-74岁。，入选患者均签署知情同意书，入选标准：（1）患者有明确的胸痛病史；（2）心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联sT段抬高≥抬0.1 mV，并有典型的动态改变过程；（3）心肌酶明显升高或肌钙蛋白I浓度升高；（4）排除陈旧性心肌梗死和既往有心功能不全者。主要根据右胸导联心电图（人院时及人院后动态观察）V3r-V5rST段是否抬高将其分为急性下壁心肌梗死合并右室梗死19例（下壁并右室组），其中男15例，女4例；单纯下壁心肌梗死29例（下壁组），其中男22例，女7例，死亡人数为心源性因素死亡人数。

1.2 方法 48例患者入院后行询问病史、体格检查和必要的检查，如l8导联心电图及心肌酶学、肌钙蛋白、肾功能、电解质等，后给予常规治疗，无禁忌证者给予尿激酶溶栓治疗，有传导阻滞者予以改善传导的药物应用，对低血压患者进行静脉补充容量负荷治疗，并严密观察患者各项生命体征以判断是否合并泵衰竭（同时出现低血压及肺部湿哕音），在补充容量负荷不能提高动脉血压时使用血管活性药物。对比分析两组患者的临床特点、具体治疗及各项并发症等方面的差异。

1.3 统计学方法 采用SPSS 10.0统计软件，计数资料组间比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

我科2016年1月至2016年12月收治的88例糖尿病符合糖尿病的临床诊断标准,(1)患者均出现食量大增、大量饮水、多尿、体重锐减等症状。(2)患者空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白含量均明显高于正常人。排除标准:①排除患有听力障碍的患者[3]。②排除患有精神系统疾病的患者。③排除患有认知功能障碍以及情感障碍的患者。

2 结果

2.3 两组治疗方案和并发症的比较 见表3。

从回收问卷的结果来看，2088名学生中，课堂沉默者有1350人，占总人数的65%，课堂积极参与者738人，占35%。

2.2 两组心电图的比较 见表2。

该技术与其他加固法相比，强夯技术的应用是成本最为低廉的一种技术。在具体的施工过程中，其不用采购较多的原材料，一般只需要起重机和起重机的操作人员就可以进行该技术的实施，且起重机可以通过租赁重复使用，这样能够极大降低工程的建设成本，提高工程的建设效率，缩短工程的建设周期。

2.1 两组临床表现的比较 合并右室心肌梗死患者出现低血压、缓慢心率及Kussmaul征等的比例明显增加（P＜0.05，P＜0.01）。见表1。

 

表1 两组临床症状及体征的比较 例（%）

  

注：与下壁组比较，*P ＜0.05，**P ＜0.01。

 

组别下壁组下壁并右室组例数29 19胸痛24（82.8）17（89.5）心率缓慢13（44.8）15（78.9）*恶心呕吐15（51.7）13（68.4）低血压7（24.1）16（84.2）**Kussmaul征1（3.4）7（36.8）**

 

表2 两组心电图特征的比较 例（%）

  

注：与下壁组比较，*P＜0.01。

 

组别下壁组下壁并右室组例数29 19下壁导联ST抬高29（100.0）19（100.0）V4RsTV4RST抬高0（0.0）19（100.0）*ST抬高Ⅲ＞Ⅱ2（6.9）15（78.9）*ST抬高Vl＞V2 1（3.4）14（73.7）*室间隔q波消失0（0.0）11（57.9）*

 

表3 两组并发症及治疗方案的比较 例（%）

  

注：与下壁组比较，*P＜0.05，**P＜0.01

 

组别下壁组下壁并右室组例数29 19溶栓24（82.8）16（84.2）用正性肌力药5（17.2）13（68.4）**高度房室传导阻滞6（20.7）l3（68.4）**心室颤动1（3.4）6（31.6）*死亡2（6.9）7（36.8）*

3 讨论

对于急性下壁心肌梗死患者有不能解释的低血压、心排血量下降或用小剂量硝酸酯类药物即出现明显低血压时，应考虑右心室梗死；右心室心肌梗死常合并右心衰竭，典型者表现为低血压、颈静脉显著充盈和肺部呼吸音清晰三联征；患者可有Kussmaul征、奇脉、心律失常（心房扑动、心房颤动、房室传导阻滞等，以房室传导阻滞多见），如不及时干预，将出现低灌注甚至心源性休克，右室心肌梗死导致的心源性休克死亡率与左心室相当［5］。对下壁心肌梗死患者常规加做右胸导联心电图对发现右室心肌梗死极为重要，典型表现为右胸导联，V3r，V4r，，V5rST 段抬高≥0.1 mv，其中以V4r为最敏感，如V4rST抬高≥0.1 m表明合并右室心肌梗死，其敏感性及特异性极高［6-7］，是发现右室心肌梗死最常见及最重要的心电图特征。然而由于急性右心室梗死（ARVMI）时右胸导联ST段抬高呈一过性，约50%的患者这种改变在10 h之内消失［8］，因此如就诊较晚，极易造成漏诊；心电图的以下表现高度提示合并右室心肌梗死：（1）STⅢ/STⅡ抬高≥1，急性下壁合并右心室梗死时，STⅢ段抬高≥ST抬高Ⅱ抬高可作为右心室梗死的诊断依据。Ⅱ、Ⅲ导联显示心室下壁电活动，ARVMl时ST向量投影于Ⅲ导联幅度大于Ⅱ导联幅度，Ⅲ导联抬高越显著，右室被累及的程度及范围也越大。ST III抬高/ST II抬高＞1，提示右冠闭塞，同时伴有STV1抬高、STV2正常提示右冠近段全闭。（2）ST V3压低/ST III抬高比值：ST V3压低/ST III抬高＜1.2，提示右冠闭塞（3）急性下壁心梗时ST V2压低/ST aVF抬高比值≤0.5，提示合并右室缺血和右冠状动脉右室支近端闭塞，敏感性79%，特异性91%，急性下壁心肌梗死（AIMI）时引起左胸导联sTST段“镜像”性压低，当合并ARVMl时产生了一个向右向前的ST向量，所以STv1STv1-v3会出现递减性抬高或压低减轻。V1导联抬高最明显，这与前间壁梗死引起的ST段进行性抬高截然不同。特别当出现V1导联ST段抬高≥抬高性抬高，而V2导联ST段压低时，诊断ARVMI的敏感性、特异性及准确率较高；（4）1、aVL、V5和V6Q波消失对ARVMI的诊断有一定的价值，研究表明右冠状动脉病变室间隔Q波深度减小，右心室缺血与室间隔Q波的减小程度有高度相关性，可能是由于合并ARVMI时右心室除极向量消失，QRS波初始向量由向右下转向左上，导致I、aVL、V5和V6导联Q波消失。当然，随着冠状动脉造影的广泛开展，此项技术已成为判断心肌梗死部位的最重要依据，以上观点仅供尚未开展此项业务的同道参考。

冠状动脉造影证实常规心电图表现为右室合并下壁梗死的血管多为右冠状动脉近段，少部分发生在左冠状动脉回旋支［4］，其心肌梗死面积通常明显大于单纯下壁梗死。已确诊右室心肌梗死的患者，治疗过程中除常规给予溶栓、抗凝、抗血小板等治疗外，因其常合并特殊的血流动力学改变，故在临床中必须受到应有的重视。下壁合并右室梗死患者临床表现除一般的心肌梗死症状外，常合并低血压、房室传导阻滞，并且有较高的病死率，快速扩容补液是治疗和抢救此类患者的重要措施，右心功能对前负荷有明显的依赖性，在没有左心衰竭、肺水肿征象的情况下，首选扩容治疗。补液可以增加右心室前负荷，增加心排血量，快速补液直至PAP升高而CO不增加或PCWP者临床表现除一时，停止补液，若无Swan-Ganz导管监测条件，可在严密观察下试验性快速补液，200-300 ml/次，依靠血压、心率、周围灌注、肺部哕音作为治疗的判断标准。部分患者合并腹胀，严重影响预后，应及时发现并处理，保证有效循环、维持内环境稳定至关重要；房室传导阻滞大部分为暂时的，在维持基本生命体征稳定的情况下房室传导阻滞大部分可自行恢复，个别患者需使用改善心脏传导的药物或审慎行临时起搏治疗。

总之，ARVMI在临床上较为常见，最常见的具有特异性的V4r抬高的改变又有一定的时限性，常规导联心电图容易漏诊，ARVMl的治疗又有别于左室心肌梗死，因此，积极细致地寻找心电图线索，是提高ARVMl诊断率、争取及早治疗及降低病死率的关键。

参考文献

［1］ 胡大一，马长生.心脏病学实践2004规范化治疗［M］.北京：人民卫生出版社，2011，3161-3163.

［2］ 黄宛.临床心电图学［M］4版.北京：人民卫生出版社，2008，9208.

［3］ WELLENS H J．The value of the right precordial leads of the eletrocardiogram［J］.N Engl J Med，2009，340（5）：381.

［4］ TENY R，WILLIM W． Patterns of coronary eomp romise resulting in acute fight ventricul ischemic dysfunction［J］.Circulation，2010，106（9）：11049.

［5］ JACOBS AK，LEPOLD JA，BATES E． Cardiogenic shock caused by right ventricular infarction：a report from the SHOCK registry［J］.J Am Coil Cardiol，2007，41（8）：1273.

［6］ 刚丽，周京敏，童步高，等.急性右室心肌梗死对下壁心肌梗死的临床特征和预后干预的分析［J］.中国临床医学，2013，9（3）：259.

［7］ 孟庆义.临床心电图学的新概念［M］.北京：科学技术文献出版社，2007，100-101.

［8］ 陈在嘉，徐义枢，孔华宇，等.临床冠心病学［M］.北京：人民军医出版社，2010，399-401.