“双下沉”医联体模式的实践与思考

医联体是以三级医院为核心，联合区域内二级医院和社区卫生服务中心组成跨行政隶属关系、跨资产所属的医疗联合体，简称医联体。简单来说，是将一个区域内的医疗资源有效合理地整合在一起，引导并方便患者有序分层就医［1］。

对上面问题的分析，在计算缓冲溶液的pH时，第一，先需确定缓冲溶液的组分，什么是酸什么是其共轭碱；第二，分析共轭酸碱对的物质的量浓度，酸的浓度是多少，碱的浓度是多少；第三，运用缓冲溶液的缓冲公式建立相应关系式，最终计算出未知量。

1 背景

我国医联体的实践可追溯到上个世纪80年代，首个医疗协作联合体在沈阳成立，取得了较为明显的效果［2］。2013年，时任卫生部部长陈竺在全国卫生工作会议上提出：“要积极探索和大力推广上下联动的医疗联合体体制机制”，这是国家层面首次明确提出鼓励医联体［3］。2015年我市已经确定了“医联体”服务试点方案，医联体改革模式逐步实现覆盖全市。

MS培养基(BD DifcoTM，USA)、BHI培养基(Oxoid Ltd，Basingstoke，Hampshire，England)、厌氧培养箱YQX－Ⅱ型(上海新苗医疗器械有限公司)、PCR基因扩增仪Gradient PCR Thermal Cycle(Bio－RAD Ltd，USA)、Bio－Rad凝胶成像系统(Gel－Doc 2000，USA)、7300型荧光定量 PCR 仪(Applied Biosystems，USA)。

2 我国现有医联体的主要模式

经过多年的实践与探索，我国建立了多种性质的医联体模式，主要包括医疗协作模式、医疗集团模式、托管模式、联合兼并模式、院办院管模式等多种形式。

2.1 医疗协作模式

3.2.1 管理借鉴。医院发展引领的基础需要一套健全与完善的管理体系，因此管理体系与管理理念的联结成为医联体建设成功的最基本因素之一。双方签署医联体服务协议时必然首先达成的是战略思想认知上的统一，这也是双方为之共同奋斗与努力的方向。因此，在签署医联体协议前，核心医院须将自身医疗管理信息化建设作为基础，将管理模式对于合作单位始终坚持全开放学习与借鉴模式。3.2.2 人才支持。核心医院坚持医联体的搭建既要纵向延伸，也要横向发展。将人才是助推医院发展的重要动力作为医院发展的核心理念。始终坚持“请进来，走出去”的人才培养理念，聘请国际、国内知名专家学者来院开展高精尖业务，并将医院重点培养梯队人才不停地输送出去。带动医院自身发展的同时，也带动了医联体模式下的社区医务人员技术水平的提高。在人才共享的同时，通过专家下社区出诊、举办共享健康讲座、临床带教等方式提供技术和人员支持。专家出诊能够帮助社区增加社区对居民的吸引力，引导患者向社区回流。专家带教社区医务人员，有利于提高社区的医疗水平，同时也有助于核心医院和社区卫生服务机构之间建立长久稳定的合作关系。医联体运行以来，核心医院专家累计在社区出诊达三百余次，诊治患者达千人次，开展居民健康讲座50余次，带教社区医生78人。

2.2 医疗集团模式

通过班组管理制度将全体施工人员按工种或施工作业进行小组划分，选择具有领导能力的人作为组长，帮助现场管理人员对其进行管理。一方面利于降低现场管理者的工作难度，一方面利于促进现场管理工作的有效落实。在进行班组管理时，必须提高划分的科学性。既要保证组员间关系和谐，又要保证有经验丰富、施工技术水平高的员工作为技术保障。选择组长时要注重其沟通能力与协调控制能力。

医疗集团模式属于紧密型医联体模式。通常以管理或资产为联结纽带，以集团章程为共同规范，成立内部理事会和监事会，实行理事会领导下的院长负责制。此模式可降低运营成本，提高运营效率，利于实现资源的合理配置，提升整体医疗质量。但也存在缺乏利益机制和配套制度，导致集团运营压力大的状况。

2.3 托管模式

在施肥之前，应该结合测土配方施肥结果以及不同整地模式，适当施入农家肥、有机肥和化肥。施肥要坚持以有机肥为主、化肥为辅的施肥原则。此外，确保泥水能够有效分层，沉淀时间长短应该根据当地水稻田块的实际情况综合确定，一般沉淀时间维持在1-3天。沉淀好的秧田，应该确保沉淀不板结，水清澈不浑浊，然后才能栽插秧苗。机械化秧苗残渣主要采用薄水浅灌，大泥脚深度维持在30 cm以上，水层控制在1-3 cm。

2.4 联合兼并模式

3.2.5 业务培训。为提高合作单位的综合服务能力，核心医院通过举办专项业务培训、讲座、带教、进修等方式为社区培养人才。为提高合作单位医务人员诊疗水平，核心医院与合作单位每年进行两次以上的联席会，依据合作单位实际需求，适时调整培训计划与培训内容。医联体运行以来，接收合作单位进修人员46人次，专项业务培训与讲座达150余次。

2.5 院办院管模式

院办院管模式即医院作为法人直接举办社区卫生服务中心，医院拥有所属社区卫生服务中心的经营权、所有权等，并统一管理社区卫生服务中心的人、财、物。该模式借助医院的原有资源，可迅速提升社区卫生服务机构的诊疗服务能力，调配医疗资源。但也易受社区服务定位及服务水平影响，导致各社区发展不均衡。

3 实践

3.1 基本情况

核心医院“双下沉”医联体模式运行以来，通过多种形式为社区输送技术与人才，使合作单位的综合服务诊疗能力大幅度提升。信息化建设促进了绿色转诊通道与预约平台的建立，使医联体内双向转诊机制初步形成。但这种服务模式中部分合作单位也还存在一定的问题，要使此模式实现可持续发展，须在发展中不断总结，持续改进。

3.2 主要做法

医疗协作模式是现在比较普遍的医联体模式。通常以一家三级医院为核心，联合二级或社区卫生服务中心，以专业技术或管理为联结纽带，通过签订协议明确双方权利与义务，属于松散型的医联体模式，在该模式下，人员身份和经济体系均不受影响，医疗机构间通过技术支持、人员培训、双向转诊等开展合作。此模式易于操作，但缺乏长效的运行机制，不利于长远发展。

3.2.3 双向转诊。核心医院在医联体内建立双向转诊制度，通过联动社区，实现优质医疗资源下沉，构建新的医疗服务格局和就医秩序。坚持“首诊在社区、大病到医院、康复回社区”的诊疗秩序［5］。为方便患者就诊，建立了医联体网上预约转诊平台，患者可通过此平台来预约核心医院专家号。对于疑难危重症患者可凭医联体内社区卫生服务机构开具的转诊单，通过核心医院转诊绿色通道享受先诊疗后付费的优先住院服务。核心医院也将长期治疗的慢性病人、老年病人以及康复患者转到社区卫生服务机构，使患者在医联体内合理流动，提高医疗资源使用效率。形成区域内畅通的双向转诊渠道，对于分级诊疗的实现也至关重要。

3.2.4 远程会诊。为提高社区功能检查水平和诊断能力，核心医院建立远程会诊中心，实现远程传输、技术支持、及时诊断的医疗服务，从而偏远居民在社区看病也可享受到三级综合医院医生的诊疗服务，使居民能够享受优质高效的医疗服务，实现资料共享、医疗资源共享，不仅方便了患者和医务人员，也为患者节省了时间和费用。至今，通过该平台已为合作单位提供了92例会诊服务。

托管模式是指政府将某医疗机构的经营管理权和行政、人事调配权等委托给其他医疗机构进行管理［4］。这种模式下的医疗机构所有权仍保持独立，机构性质、隶属关系、资产权属、职工身份等保持不变。不仅实现了医联体模式下内部管理的统一，医疗资源的优化配置，利于机构间的分工协作，同时也提高了资源的调配效率，带动了托管医疗机构的管理水平和服务能力。

联合兼并模式即医疗机构通过联合、兼并形成医联体，兼并后，医疗机构之间实现资产融合，所有权和管理权都实现了高度统一。这种模式下的医疗机构之间协作关系较为稳固，更加利于医疗资源的优化调配。

4 思考

某医院为一所区级三级综合医院，开放床位500张，在医联体体系的搭建中必定要起到承上启下的重要作用，作为区域龙头中心医院，在区域内医联体模式中起到核心作用。该医院以自身作为核心医院与11家社区卫生服务中心共同组成。在探索医联体模式过程中以信息化为基础，通过技术与人才“双下沉”模式取得了较为明显的成效。随着医疗技术与服务水平的提高，病人满意度逐年攀升，医院的各项质控指标也在不断增加。

XU Sheng-qun, CUI Xiang-guo, DING Xiao-xu, CHEN Yu, YANG Huai-an

4.1 建立长久利益机制

核心医院医联体模式大多属于松散型，总体是在卫生行政干预下成立的，对于人、物的调动缺乏长效的利益机制，因此合作单位积极性难以保障。医联体持续长远发展的根本问题还是利益，因此推进松散型向紧密型医联体模式过渡，使双方人、财、物利益统一化才是医联体运行过程中立足长远的最佳保障。

4.2 加大信息化投入

在如今医疗信息化快速发展的今天，要使医联体建设各环节更加便捷流畅，需加大信息化投入，尤其社区医疗服务机构中，信息化存在普遍滞后的现象。

4.3 与时俱进，共同提升服务能力

医疗服务发展应与时俱进，不断满足社会发展需求，提升服务能力。居民对于社区服务能力的认可度远低于三级医院及专科医院，因此双方在服务能力上均需要提高。

4.4 加大宣传

由于居民对于医联体的了解有限，医联体内很容易出现“上转容易下转难”的现象，影响双向转诊顺利开展［6］。要想改变居民现有的就医习惯需要一个长期的过程。通过加大宣传，让居民了解医联体对口支援、双向转诊、远程会诊等服务形式，增加居民对社区诊疗的信任，引导患者分层有序就医，有利于形成良好的就医模式。

5 总结

医联体是医改道路上的重要探索，推进了医改的进程［7］。构建医联体可以促进医疗资源的合理配置、提高利用效率、规范就诊秩序。只有激发医联体内医疗机构的活力与创造力，通过节省和控制医疗成本，使患者真正得到实惠，才能有效解决“看病难，看病贵”的问题。

［参考文献］

［1］ 易利华，黄 培，郝爱民，等.推行“医联体”模式的实践与探索——以无锡市第二人民医院为例［J］.现代医院管理，2015，34（1）：41-44.

［2］ 孙喜琢，宫芳芳，顾晓东，等.基于远程区域医疗联合体的实践与探索——以大连市中心医院为例［J］.现代医院管理，2013，32（3）：8-10.

［3］ 万祥波，朱 夫，杨 扬，等.镇江市建立紧密型医疗联合体的探索和实践［J］.中华医院管理杂志，2013，29（4）：263-266.

［4］ 付 玲，郑燕娜.省级医院全面托管基层医院的分析与探讨［J］.医院管理论坛，2017，34（1）：27-31.

［5］ 孙 凯，李晓明，郁建兴，等.浙江大学及其附属医院构建医联体的实践与思考［J］.中华医院管理杂志，2017，33（2）：113-116.

［6］ 林妍妍，冯 星，田健美，等.“基层首诊、分级诊疗、双向转诊”就医制度的内涵及实施难点［J］.江苏卫生事业管理，2017，28（6）：5-7.

［7］ 何水红，高长林，杜 彬，等.医联体建设模式实践与思考［J］.现代医院管理，2017，15（1）：32-34.