化瘀通络法联合手术介入治疗输卵管堵塞性不孕症

女性不孕症患者中，输卵管因素占20.0%～32.8%，且大多与输卵管阻塞有关［1］，在不孕症因素中居首位.甘肃省名中医、天水市中医院吴永庆副主任医师从事中医妇科临床、教学、科研工作30余年，运用中医药治疗妇科病有丰富的临床经验，通过临床跟师学习，结合自身学习体会，现将吴永庆副主任医师中西医结合运用化瘀通络法联合手术介入治疗输卵管堵塞性不孕症的经验介绍如下.

1 输卵管堵塞性不孕症的中医认识

输卵管堵塞性不孕症属于妇科常见病、疑难病，随着环境等各因素变化发病有逐年上升的趋势，该病的病因主要是生殖道及其周围的结缔组织以及盆腔的腹膜发生炎症，引起局部组织充血、水肿，导致输卵管粘连阻塞，精卵结合受阻，引起不孕［2］.

在祖国医学中，输卵管阻塞性不孕症属“无子”、“癥瘕”等范畴［3］.明代《景岳全书·妇人规》中曾曰：“阴阳交媾，胎孕乃凝，所藏之处，名曰子宫.一系在下，上有两歧，中分为二，形如合钵.一达于左，一达于右.”所说的两歧就是现代医学所指的输卵管，一左一右两侧输卵管连接子宫，为女子孕育胎儿的基本构造.中医认为“女子以血为本”，女子行经耗血，妊娠血聚养胎，分娩出血；《医学真传》说：“盖冲任之血，肝所主也”；“女子以肝为先天”，肝主藏血，可供养冲任，滋养胞宫，肝主疏泄，调畅气机，可调节冲任二脉生理活动.女子情志多易忧郁，致肝失调达，气机不畅.气滞则血瘀，瘀血阻于胞络，冲任受损，气血逆乱，难以成孕.因此输卵管堵塞性不孕症的关键病机在于冲任损伤，胞络瘀阻.故其治疗应以调理冲任，化瘀通络为主要原则.

2 化瘀通络法联合手术介入治疗输卵管堵塞性不孕症的经验

对于输卵管堵塞所致不孕症，早期应疏通堵塞输卵管，同时积极控制炎症反应，尽快恢复输卵管的正常生理结构和功能是治疗关键.既往治疗输卵管堵塞性不孕症主要通过单纯手术介入治疗，效果欠佳.现阶段各大中医类别医疗机构中运用较为广泛的治疗方案是中西医结合疗法，具体是通过手术介入疏通输卵管，加用中药内服等方法.此方法能有效疏通输卵管管腔，恢复其基本生理功能，并促进机体加快新陈代谢和血液循环，提升患者营养状况，同时消除炎症.

2.1分析上述实施品管圈前后尿标本留取合格率,采用品管圈管理后观察组患者的合格率明显高于对照组,p<0.05,见表1。

人民民主是政治文明建设的根本出发点和落脚点。“坚持人民民主专政的实质，就是要不断发展社会主义民主，切实保护人民的利益，维护国家的主权、安全、统一与稳定。”［3］36人民民主专政的国家性质决定了党和国家一切工作的出发点和落脚点是保障人民在国家政治生活的主人翁地位，充分实现人民民主。发展社会主义民主政治，建设社会主义政治文明，也要以人民民主为根本目的和归宿，一切为了人民，保障人民享有广泛而充分的民主权利和自由，实现人民当家作主。

根据多年的临床经验，结合现代医药学药理研究，甘肃省名中医吴永庆制定出了一个治疗输卵管堵塞性不孕症的基本处方，即立管通汤.该方具有养血活血、化瘀通络功效，可使患者气血脉络通畅.临床再结合寒热虚实之不同，随证加减.现将原方介绍如下：桃仁10g，红花10g，生地黄10g，当归10g，川芎10g，赤芍10g，细辛15g，香附10g，穿山甲10g，路路通15g，薏苡仁15g，茜草10g，海螵蛸15g，大血藤10g.

在临证应用时，应根据患者的具体情况加减化裁.若行经小腹胀痛加乌药12g，四肢不温加附子5g，行经腰骶部疼痛加桑寄生及续断各10g，乳房胀痛加橘核10g，食欲不振加陈皮、白术各10g等.

病例1：王某，女，33岁.于2016年7月4日就诊.婚后4年未孕，既往人工流产2次.半年前于外院行输卵管碘油造影检查，结果提示双侧输卵管通而不畅.曾在几家医院就诊无效，月经初潮16岁，平素月经周期正常，月经量中，色淡红，质稀.平时少腹和腰骶部疼痛，经行前1周及经期两侧小腹坠痛，经期加重，平素少气懒言，食欲不振，白带量多，色白，无异味，大便秘结，舌暗红，脉弦细.妇科检查外阴发育正常，已婚式，阴道畅，未见异常，宫颈阴道通畅，宫颈光，子宫前位，大小如常，双侧附件无压痛.行夫妻二人各项不孕症的化验，除女方输卵管堵塞外余正常.门诊诊断：不孕症，输卵管堵塞.辨证：气滞血瘀兼脾肾阳虚型.给予输卵管介入术后同时配合中药立管通汤加减，治以补脾益肾，养血活血，化瘀通络.处方：桃仁10g，红花10g，生地黄10g，当归10g，川芎10g，赤芍10g，细辛15g，香附10g，穿山甲10g，路路通15g，厚朴10g，大黄10g，枳壳10g，乌药10g，续断10g，桑寄生10g，甘草5g，白术10g，陈皮15g.服药10剂后，2016年7月19日二诊：诉用药后，月经于7月15日来潮，经前小腹坠痛及乳房胀痛较前减轻，食纳可，二便调，舌淡红、苔薄，脉弦细.二诊用药：桃仁10g，红花10g，生地黄10g，当归10g，川芎10g，赤芍10g，细辛15g，香附10g，穿山甲10g，路路通15g，大血藤10g，乌药10g，续断10g，桑寄生10g，甘草5g.服药7剂.2016年8月1日三诊：行输卵管通液检查，结果提示双侧输卵管均已通畅.继续按照前方用药15剂后，停药待孕.2017年1月2日四诊，诉月经2月未行，末次月经2016年11月17日，苔薄，脉滑.三天前早孕试纸检测结果呈阳性.B超检查：子宫增大，宫内见妊娠囊，大小约1.8cm×2.3cm，可见胚芽及原始胎血管搏动.随访3月，孕期无明显不适.

全方用药综合以“通”为主，根据高士宗《医学真经》所云：“通之法各有不同，调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，无非通之之法也.”其方当归补血兼活血，治血虚、血瘀、血寒；生地清热凉血，养阴生精；川芎为血中之气药，气行则血行，配伍桃仁、红花行气活血，开郁调肝；茜草凉血止血，活血祛瘀，疏风通络；赤芍有活血散瘀、凉血之功；香附行气解郁；海螵蛸收敛止血，诸药共用，取其调气和血，调理冲任之意.《临证指南医案》曰：“用苦辛和芳香，以通络脉”，“瘕聚每因脉络不通，……治宜辛香通络宣畅气血，”故辛可通络.辛味药性辛香走窜，行气通络.本方重用味极辛，性温热之细辛，且用量为15g，因其辛能散，温能通，故具有较强温经通络之功效.时珍云：“细辛不过钱”，主要是细辛在“单用”（散剂）条件下的一种特殊规定.有研究表明［5-6］，若在高温中煎煮30min后，细辛中的有毒成分为黄樟醚挥发而所剩无几，仅存原药材的2%，此浓度已不足以产生毒性，方中桃仁也有辛润通络之功.对久病久痛络脉瘀阻难愈诸证，则借鉴虫（兽）药通络之法，虫（兽）药“飞者升，走者降，灵动迅速”，功专“追拔沉混气血之邪”、“搜剔络中混处之邪”.本方重用穿山甲，取其具有较强的破血逐瘀通络之功效.此外，依据《本草便读》所谓：“凡藤类之属，皆可通经入络.”藤类缠绕蔓延，犹如网络，纵横交错，无所不至，取其象形类比之法.其形如络脉，对于久病不愈，邪气入络者，藤类药物可通络散结.本方以大血藤清热解毒，通络祛风.另外路路通能祛风通络，通行十二经络；薏苡仁有化湿通络的功效.总结本方用药特点，方以“调血和气以通络”、“辛可通络”、“虫（兽）可通络”、“藤可通络”等四类化瘀通络方法，诸药合用，使瘀血随经血而下，胞脉通畅，胞宫温养，两精相合而孕［7］.

3 典型病例

以上特征与花瓣状核形石的特征有些相似。核形石也有人称球状叠层石[12]，粒度一般为1cm到几厘米，其生物成因(主要为蓝藻)已得到普遍认同[13]：在原颗粒表面有一层微生物席，微生物对周围的泥晶文石不断粘附、捕集，形成较厚的包壳。微生物都有趋光性，在向光一侧，微生物较繁盛，形成的包壳就较厚些，包壳在背光一侧逐渐变薄、尖灭。整个颗粒不断滚动，球面的加积速度就趋于一致，最终形成球状核形石(图3)。

病例2：李某，女，31岁.于2016年6月26日就诊.婚后3年未孕，月经初潮14岁，平素月经周期时有推后3～4d，月经量中，色深红，有血块.平时少腹和腰骶部疼痛，经行前1周及经期两侧小腹坠痛，经期加重，伴乳房以及两胁胀痛，心烦易怒，情绪低落，平素白带多，色黄，稀薄，有异味，小便黄，大便正常，舌暗红，脉弦细.妇科检查外阴正常，阴道通畅，宫颈光，子宫前位，大小如常，双侧附件深压痛.行夫妻二人各项不孕症的化验除女方输卵管堵塞外余正常.门诊诊断：不孕症，输卵管堵塞.辨证：肝郁气滞血瘀型.给予输卵管介入术后同时配合中药立管通汤加减，治以舒肝解郁，养血活血，化瘀通络.处方：桃仁10g，红花10g，生地黄10g，当归10g，川芎10g，赤芍10g，细辛15g，香附10g，穿山甲10g，路路通15g，薏苡仁15g，柴胡10g，枳壳10g，陈皮10g，甘草5g，大血藤10g.服药7剂后，2016年7月10日二诊：诉用药后，月经于7月5日来潮，经前小腹坠痛及乳房胀痛较前减轻，情绪稳定，二便调，舌淡红、苔薄，脉弦细.顺应月经周期，如此连续治疗2个月经周期，嘱患者经净后3d行输卵管通液检查，9月10日于行输卵管通液检查，结果提示双侧输卵管均已通畅.2016年11月21日三诊，诉月经2月未行，末次月经2016年9月15日，苔薄，脉滑.1周前早孕试纸检测结果呈阳性.B超检查：子宫增大，宫内见妊娠囊，大小约2.4cm×2.7cm，可见胚芽及原始胎血管搏动.随访5月，孕期无明显不适.

4 讨论

现代医学认为引起输卵管阻塞性不孕症的因素很多，而最主要的是因为盆腔感染，导致输卵管发生急慢性炎症，炎症破坏管腔内膜的生理功能，进而引起输卵管阻塞.并且炎症瘢痕形成后，易使输卵管壁僵硬，输卵管周围组织发生粘连、增生和纤维化等病理过程会进一步加重阻塞.甘肃省名中医吴永庆治疗输卵管堵塞性不孕症强调标本同治，中西医结合治疗，将中医化瘀通络法同手术介入疗法相结合，使输卵管通畅，恢复其正常生理功能，以“通”为主.现代药理研究表明，化瘀通络类中药具有改善血液动力学，血液流变学，微循环等功效；能改善循环，增强腹膜吸收［7］，能促进腹盆腔感染病灶的吸收；同时能降低发生炎症反应毛细血管的通透性，减少管壁炎性渗出.局部组织血液循环的改善，促进了炎性渗出物的吸收，抑制了纤维细胞产生胶原，发挥出抗炎，抑制粘连的作用.

综上所述中西医结合治疗输卵管堵塞性不孕，起到协同增效作用，标本兼顾，可使输卵管炎症吸收，粘连解除，恢复输卵管通畅.患者症状缓解明显，成功妊娠率高，且不良反应无明显增加，与有关报道［8］的效果一致.

参考文献：

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［2］陈炜.输卵管堵塞性不孕的诊治体会［J］.中西医结合研究，2012，10（1）：136.

［3］许瑞青，王东梅.化瘀通络种子汤治疗输卵管阻塞性不孕症的临床观察［J］.吉林中医药，2008，28（10）：735-736.

［4］靳冬梅.输卵管堵塞45例综合治疗结果分析［J］.中国民康医学，2013，25（8）：38.

［5］周长征，杨春澍，柳树林.中药细辛的质量检测［J］.基层中药杂志，1998，15（3）：22.

［6］蔡少青，王璇，朱姝.中药细辛的本草考证［J］.北京医科大学学报，1997，18（3）：233.

［7］余玲，任国秀.立管通汤联合介入术治疗输卵管阻塞性不孕症45例［J］.陕西中医，2011，32（3）：0267.

［8］广东中医学院.中医学新编［M］.上海：上海人民出版社，1971：540-546.

［9］邹建龙.中西医结合治疗输卵管阻塞性不孕109例［J］.中国实用医药，2012，7（20）：148-149.