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180例瘢痕子宫妊娠孕妇阴道试产结局探析

更新时间:2009-03-28

子宫瘢痕通常指剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、子宫穿孔修复术、子宫畸形纠正术等侵入性手术治疗操作后引起子宫外观及组织的病理学改变,其中剖宫产是造成瘢痕子宫的最主要原因。瘢痕的出现使得子宫肌壁变得薄弱,因而妊娠与分娩的风险均有所提升,但不存在并发症且成功妊娠的瘢痕子宫产妇选择分娩方式的问题在临床上仍存在较大争议。对此,本研究旨在分析瘢痕子宫孕妇阴道试产(TOLAC)的可行性及对母婴结局的影响,取得一定成果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 研究对象:回顾性分析2015年3月至2017年3月于我院行TOLAC的180例瘢痕子宫产妇的临床资料,并将其纳入观察组,选取同期于医院进行阴道分娩的180例非瘢痕子宫产妇作为对照组。其中观察组年龄 26~42 岁,平均(33.2±5.7)岁;孕周36~41周,平均(38.4±2.2)周;均有 1次剖宫产手术史,距本分娩时间≥2年,均为横切口瘢痕,孕前检查显示子宫瘢痕愈合良好且无胎盘附着。对照组年龄 24~43岁,平均(32.0±6.5)岁;孕周为 36~40周,平均(38.1±1.5)周;初产妇106例,有1次阴道分娩孕产史的经产妇74例。两组产妇除一般临床资料比较均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.1.2 纳入标准:①年龄为20~45岁者;②孕周≥36周者;③妊娠足月且自然发动分娩者;④单胎妊娠者;⑤产妇及家属知晓研究内容,并自愿签署知情同意书者。

1.1.3 排除标准:①有妊娠合并症或剖宫产相关手术指征者[1];②经产妇且孕产史中存在产后出血或感染者;③有除剖宫产而外的子宫损伤史者;④身体关键脏器存在功能障碍或慢性疾病者;⑤分娩时产妇或新生儿发生意外且抢救无效死亡者。

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1.5 统计学方法:采用统计学软件SPSS18.0分析数据,计数资料以百分率表示,采用χ2检验,计量资料以均数±标准差表示,采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

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1.3 评估标准[2]:采用Apgar新生儿评分量表评估新生儿健康状况,于出生10 min时从皮肤颜色、心率、肌张力、足底反应、呼吸共5个方面进行评分,满分10分,分数越高则说明新生儿越健康。

2 结果

2.3 新生儿健康状况比较:观察组新生儿Apgar新生儿评分为(9.0±0.6)分,而对照组为(9.1±0.4)分,两组比较无统计学意义(P=0.064)。

1.2 方法:对照组产妇行常规阴道自然分娩,分娩过程中出现过早肛门下坠感、阴道后部空虚、阳性跨耻征或胎儿宫内窘迫等指征时,立即转为剖宫产。观察组产妇则进行TOLAC,围产期严密监测胎心与产程进展,一旦出现先兆子宫破裂、异常子宫出血、产程异常、下腹异常疼痛或胎儿宫内窘迫等征象时,立即转为剖宫产。所有产妇出现难产时,予以产钳术、胎头吸引术等进行助产,助产无效者转为剖宫产。

2.2 分娩并发症发生情况比较:两组产妇各项分娩并发症发生率比较均无统计学意义(P>0.05),详见表2。

2.4 新生儿并发症发生情况比较:两组新生儿各项并发症发生率比较均无统计学意义(P>0.05),详见表3。

2.1 围产期基本情况比较;两组产妇产时出血量比较无统计学意义(P>0.05),观察组总产程及住院时间均明显长于对照组(P<0.05),而助产率及中转剖宫产率均明显高于对照组(P<0.05),详见表1。

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1.4 观察指标:分析两组产妇围产期基本情况(产后出血量、总产程、住院时间、助产例数、中转剖宫产例数)、分娩并发症发生情况、新生儿健康状况(Apgar新生儿评分量表)、新生儿并发症发生情况差异。

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表3 两组新生儿并发症发生情况比较 [n(%)]

  

组别 吸入性肺炎 肺不张 湿肺 颅内出血观察组 7(3.9) 2(1.1) 3(1.7) 1(0.6)对照组 5(2.8) 2(1.1) 1(0.6) 0(0.6)

 

表1 两组产妇围产期基本情况比较 (±s)

  

注:与对照组比较,*P<0.05

 

组别 产时出血量(mL) 总产程(h) 住院时间(d) 助产例数 中转剖宫产例数观察组 276.5±28.1 12.0±1.6* 3.9±1.1* 45(25.0)* 37(20.6)*对照组 282.4±31.5 10.6±1.3 3.2±0.7 29(16.1) 20(11.1)

 

表2 两组产妇分娩并发症发生情况比较 [n(%)]

  

组别 先兆子宫破裂 产后尿潴留 产褥感染 产后出血 腹腔黏连 产程停滞观察组 8(4.4) 4(2.2) 7(3.9) 17(9.4) 10(5.6) 9(5.0)对照组 3(1.7) 2(1.1) 3(1.7) 12(6.7) 14(7.8) 4(2.2)

3 讨论

剖宫产是降低高危产妇及其围产儿风险的最有效手段,随着剖宫产及麻醉技术的不断改良,初产妇进行剖宫产的安全性日渐升高,因而国内剖宫产率常年居高不下。然而近年来我国人口政策有所调整,尤其“单独二胎政策”的开放,剖宫产后再度妊娠产生的分娩问题因此越发难以避免。据相关文献报道,瘢痕子宫长久以来均是剖宫产的重要指征,甚至有“一次剖宫产,永远剖宫产”的论点出现[3],但事实上重复剖宫产将增加手术风险,手术周期、恢复周期均较长,且分娩并发症发生率均较高。因此,建议瘢痕子宫产妇优先进行TOLAC,避免二次剖宫产造成严重损伤。

有学者在研究中指出,产妇年龄、子宫下段肌壁厚度、新生儿体重、距前次剖宫产时间及妊娠期并发症等因素均是影响TOLAC能否成功的关键因素[4],其中子宫下段肌壁厚度受到瘢痕影响,可能因无法承受阴道分娩时宫缩的巨大张力而形成破裂,是瘢痕子宫产妇进行TOLAC失败的主要危险因素。本研究结果显示,观察组总产程、住院时间、助产率及中转剖宫产率均明显大于对照组,这表明瘢痕子宫产妇进行TOLAC困难度较非瘢痕子宫产妇更大,且子宫复旧周期更长,究其原因可能与瘢痕子宫产妇子宫收缩及自修复功能较差有关。

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相关研究表明,缩短第二产程并减少胎头对子宫下段的压力,可有效避免瘢痕子宫产妇在TOLAC过程中子宫破裂发生[5]。因此,在围产期进行生命体征、产程进展、宫缩情况、尿色、羊水性状、胎心等指标的严密监测及控制至关重要。本研究中,两组产妇产时出血量及分娩并发症发生率均无明显差异,提示以严格把控适应证及产程监护为前提,瘢痕子宫产妇进行TOLAC安全性较好。本研究结果指出,两组新生儿健康状况及并发症发生率均无明显差异,提示瘢痕子宫产妇进行TOLAC对保障新生儿生命质量有利,猜测可能与避免剖宫产手术器械对新生儿造成损伤的可能性有关。

综上所述,瘢痕子宫产妇进行TOLAC时,分娩与恢复周期均较非瘢痕子宫产妇更长,但母婴结局均不受影响,故而此方案安全性较高,对产妇及新生儿预后有利。

参考文献

[1] 石一复.剖宫产瘢痕妊娠及相关问题[M].北京:人民军医出版社,2016:26-28.

[2] 金敏丽.140例剖宫产后疤痕子宫再次妊娠分娩方式的临床分析[J].中华全科医学,2014,12(10):1614-1616.

[3] 郑荣燕,柴登菲,翁琴芳,等.疤痕子宫足月妊娠经阴道试产产程特点及临床结局[J].中国妇幼保健,2014,29(5):700-701.

[4] 张海娟,杨玉秀,张志敏,等.瘢痕子宫再次妊娠阴道试产临床分析[J].河北医药,2014,36(20):3110-3112.

[5] 张茗,王孝贤,尚丽莉,等.瘢痕子宫与非瘢痕子宫阴道试产的临床结局比较[J].大连医科大学学报,2015,37(6):589-591.

 
张凤琳
《哈尔滨医药》 2018年第02期
《哈尔滨医药》2018年第02期文献

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