“三明医改”评估：卫生治理框架的分析

一、医改方向与三明医改

任何一个国家的医疗卫生体制都是由其政治及经济制度所决定的。[1]1949年以后，在计划经济的大背景下，中国效仿前苏联模式，政府使用计划手段配置卫生资源，建立了公共筹资、公共服务、公共管理三位一体的公费医疗、劳保医疗、合作医疗组成的福利性医疗保障制度。通过以全民所有制为主体、集体所有制为辅助的防治结合的城乡卫生服务体系为几乎所有的城市居民和85%左右的农民提供了基本卫生服务。卫生服务费用几乎由政府、全民所有制企业和集体经济包揽，因而大多数民众可以支付得起，极大地实现了卫生服务可及性和公平性。较好地解决了谁来办、谁来管、谁受益的方向问题。

《政府会计制度》要求高等学校会计核算应当具备财务会计与预算会计双重功能，对于纳入部门预算管理的现金收支业务，在用财务会计核算的同时应当进行预算会计核算；对于其他业务，仅需进行财务会计核算。同时要求高等学校对基本建设投资应当按照《政府会计制度》的规定统一进行会计核算，不再单独建账，但是应当按项目单独核算，并保证项目资料完整。

改革开放以后，随着经济制度的大变革对各行各业的影响是翻天覆地的。为此，中国卫生体系中各个子体系（卫生服务提供体系、卫生筹资与支付体系、药品供应体系，即“医疗”“医保”“医药”）各自参照西方发达国家已有的政策方案进行了选择，形成了公立医院服务提供、社会医疗保险、药品市场化供应为主要特征的卫生体系。然而，“看病难”“看病贵”一直没能有效解决。新医改以来，决策者开始了新的探索，试图整合碎片化的卫生体系，提升卫生治理能力。在基本医疗保障、基本公共卫生、基本医疗、基本药物方面，各项改革逐步推进。但不出所料，在各方利益汇聚的公立医院改革依然踯躅不前。

2010年2月23日，原卫生部、国务院医改办联合印发了《关于确定公立医院改革国家联系试点城市及有关工作的通知》（卫医管发〔2010〕23号），确定辽宁省鞍山市等16个城市为首批公立医院改革国家联系试点城市。2011年，新增补北京市为国家联系试点城市。一些地方特别是公立医院综合改革试点城市，在卫生体系整合方面也进行了一些大胆探索。[2]不过，从2012年北京大学等7家科研机构对首批试点城市的评估报告可以看出，“各试点城市除了仍然在一些小的修修补补之外，几乎没有动作，被誉为最难啃骨头的公立医院改革，仍然方向不明”。①

公立医院是中国提供医疗服务的主力军，80%以上的医疗服务由公立医院提供的。然而，公立医院就医的费用不断膨胀，不少医院的业务收入以60%～70%的速度增长，给医保造成了巨大压力。另一方面，城市公立医院，尤其是三甲医院，不停地集聚医疗资源和病人，造成医疗资源和患者就医的倒三角配置。如果公立医院改革不成功，以药养医的局面不打破，医保投入的大量资金就会被浪费和吞噬。

“山重水复疑无路，柳暗花明又一村”。就在公立医院改革整体停滞的时候，“三明医改”横空出世。2013年底，国务院医改办、财政部、国家卫生计生委等部委及有关智库专家开始密集到福建一个叫三明的山城调研。特别是2014年初刘延东副总理考察三明、召开全国公立医院改革现场会后，三明医改不断进入公众视线，引起全国关注。2016年，中央深改组2次讨论涉及三明医改内容，在全国卫生与健康大会上介绍经验，中央电视台9次重点宣传推荐其成功经验。成为改革样板后，对三明医改的质疑和非议也随之而来。有说法称，三明医改效果好是官方宣传出来的，实际上“医生跑了（调到外地工作），患者也跑了（到外地看病）”。关于三明医改，“叫好”和“唱衰”的争论一直没有停止过。那么，三明医改效果到底怎么样？在国家层面推广三明医改后，这已不仅仅是一个地方的医改问题。作为一面旗帜和镜子，其效果涉及到中国医改的道路问题。利用调查数据和官方公开数据，运用卫生治理分析框架，本文将从卫生治理各利益相关者的视角，分析与其相关的关键绩效指标，评估三明医改的效果。

二、卫生治理框架：体系、目标与能力

治理是或公或私的个人和机构经营管理相同事务的诸多方式的总和。[3]也就是说，治理即指利益相关者整合资源以实现目标的制度安排和实施过程，容纳国家、社会和公民团体及个体在内的多元共治。所有的卫生治理体系都必须在自身的社会价值（例如公平、效率、自由等）与各种驱动因素（例如大众需求、集团利益、财政能力）之间，寻求一种平衡。[4]本文所讲的卫生治理指在卫生领域整合资源实现目标的制度安排和实现过程，包括体系、目标和能力，即国家在卫生事务方面干预利益相关者的范围、目标和实现目标的程度。

（一）卫生治理体系

萧庆伦的“控制旋钮（Control Knobs）”诊断框架塑造如何概念化的卫生体系，包括卫生筹资、卫生支付、卫生组织、医患行为，以便政策制定者可以用来使用实现卫生系统的目标。[5]世界卫生组织（WHO）在2000年报告中描述了卫生体系的功能目标框架，卫生体系包括监管体系、卫生筹资体系、卫生资源体系、卫生服务体系。[6]在此基础上，2007年在“系统模块（Building Blocks）”框架进一步认为，国家在卫生领域的干预范围包括监管规制、卫生服务提供、卫生人力资源、卫生信息、“医疗产品、疫苗和技术”、卫生筹资。[7]在中国，我们习惯上把这些干预范围重新解构为“医疗”“医保”“医药”“患者”，即卫生服务体系、卫生筹资与支付体系、药品供应体系、公众。其中，卫生服务提供体系的内容比较丰富，还包括健康教育与促进、预防保健、治疗、康复干预。卫生筹资与支付体系则包括保险费缴纳、账户管理、报销流程、不同类型医保的范围和标准、医疗服务价格标准等。“医药”包括医药的研发、生产、销售、定价、监管等。这里面，公众是最容易被忽略的干预范围，中国公众的健康素养不高，亟需进行干预和提升。[8]既要改变供方的结构，还要引导需方形成健康习惯和行为。各个子体系之间可谓你中有我我中有你，唇齿相依，谁也离不开谁，却又在改革的方向、目标、政策手段上都存在冲突。

如何形成一个政府、市场、社会各司其职，让政府（财政、卫生、发改、药监、民政等部门）、“医保”（代表全体参保人）、医方、药方和患方都得到应该得到的东西是个高难度的过程，这是一个“医疗”“医保”“医药”“患者”合作与共赢的过程。[9]这不仅仅需要政府部门间的联动，更需要各利益方形成良好的内部制约机制。需要通过民主协商，整合发力，做出正确的公共选择和社会选择。权力、责任和利益在政府、“医疗”“医药”“医保”和社会公众等各方利益主体之间的分配和相互间的钩嵌关系将最终决定卫生政策的效果。

（二）卫生治理目标

卫生政策的目标就是解决资源的有限性和需求的近乎无限性之间的矛盾。本文中，卫生政策目标与卫生治理目标是一致的。与经济领域不同，卫生治理的目标是多元并且相互冲突的，而且治理效果难以界定、测量和证实，[10]卫生体系的影响因素也多如牛毛，每个利益相关方都为此争论不休。更加扑朔迷离的是，某些改革措施可能改善了部分治理目标而恶化了另外一些目标。从长期看，要实现“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务”的目标概率很低，因为“低廉的费用”和“优质的服务”在不损害医生利益的情况下难以兼容；同样的，“为消费者提供价廉质优的药品”的治理目标实现概率也很低，因为这要涉及卫生服务、基本药品制度实施和医保报销水平的高度完善与融合。从经济、医疗和药监部门角度，鼓励药品器械研究开发，但与物价部门控制价格、医保部门控制费用的目标相矛盾；物价部门控制医疗服务价格、财政部门减少投入与医院增加收入、改善职工福利的目标相矛盾等等。

当然，尽管存在这些困难，不少学者和组织还是试图通过一些指标来进行评估卫生治理的实施效果，主要是看健康、反应性、财务风险保护、效率、可及性、覆盖率、质量、安全这些目标的实现程度。[11]Baldwin R等人认为，一个国家社会与居民健康发展的基本政策目标主要体现在：公平和公正、政府责任、效率、健康与安全、健康促进、个人选择6个方面。[12]Aday LA等人从医学行为的角度认为，卫生政策的目标包括有效性、公平性、效率3个中间目标与卫生和健康的最终目标。[13]萧庆伦也将卫生治理目标分为中间目标和最终目标。他认为，中间目标包括效率、质量和可及性，最终目标则有健康状态、满意度和风险保护。[14]

WHO2000年报告指出，卫生治理目标有三个方面：健康、反应性、财务风险保护，即提高健康水平和配置、增强符合人民正当健康愿望的体制的责任以及确保公平的卫生财政投入三个方面。[15]2007年，WHO对卫生治理目标做出了改进，除了上述三个最终目标外，又增加了效率作为最终目标，以及可及性、覆盖率、质量、安全四个方面的中间目标。[16]也有学者参照提出了监测和评价中国体系的指标，包括可及性、质量、费用、健康状态改善、满意率、风险保护。[17]

总体而言，WHO界定的卫生治理目标被广为接受，尤其是三个最终目标的识别，取得了普遍共识。由于短期内公共政策对于卫生治理的最终目标的影响比较有限，因此本文也将中间目标纳入理论分析框架，用以分析政策效果。

（三）卫生治理能力

［1］Albrecht，GL，Tang XY.Rehabilitation in the People’s Republic of China:A Reflection of Social Structure and Culture［J］.Advances in Medical Sociology，1990，1：235-267.

日前，云南省金沙江中游库区航运基础设施综合建设一期工程奉科码头、宝山码头、阿海上翻坝码头、阿海下翻坝码头、树底码头“五点一线”码头水工工程全部完工。投用后，将更好完善区域综合交通运输体系，服务四川、云南省沿江地区经济社会发展。

三、三明医改的动因与过程

三明市全市总面积22959平方公里，其中市区1178平方公里。2016年末，全市常住人口255万人，其中城镇常住人口146.6万人，占总人口比重为57.5%。该市经济总量和地方财政收入，均排名福建省中等靠后。全市共有各级各类医疗卫生机构2646个。拥有医疗卫生机构床位13691张，卫生技术人员15584人。[20]截至2015年底，按常住人口计算，全市千人均医疗机构床位5.34张（居全省第3位）、执业（助理）医师2.01人（居全省第4位）、注册护士2.56人（居全省第3位）；居民人均期望寿命为78.89岁；孕产妇死亡率为15.15/10万，婴儿死亡率为4.59‰，5岁以下儿童死亡率为5.78‰；甲乙类传染病报告发病率281.12/10万，麻疹发病率8.37/100万；未发生重大传染病流行和重大突发公共卫生事件。[21]

作为先有重工业后有城市的老工业基地三明市，退休职工多，企业效益差，财政包袱重，青壮年人口外流情况日益突出等。这些给其带来了沉重的职工赡养负担。城镇职工医保赡养比逐年下降，由2010年的2.06：1下降到2016年的1.64：1（远远低于福建省确定的赡养比风险线2.5：1。同期，省内福州市为9.17：1，厦门市为13.89：1），并保持继续下降的趋势。新医改以来，在全民医保等政策刺激下，卫生服务需求进一步被放大，医疗费用增长飞快，群众看病费用4～5年就翻一番。2009年，这个“未富先老”山城的职工医保基金开始收不抵支。2010年，职工医保统筹基金收不抵支14397万元，2011年收不抵支20835万元，分别占当年市本级地方公共财政收入的11.66%和14.42%。[22]2011年，全市22家县级以上医院医药总收入为16.9亿元，较2000年增长了4.4倍，其中药品、耗材费用占比高达61%。②同期，先后有8个公立医院院长被查出涉及严重的医疗腐败。

从政府视角看，三明市的地方本级财政承担比例也就是在2%～3%之间，加上省一级跟中央的专项补助，大概在5%左右。不过，三明市政府卫生基本支出补助增长率列高于地方公共财政收入增长率。在经济新常态下，财政能否持续保障公立医院投入值得进一步关注。当然了，对供方补助增长率高可能主要是因为更多地是在补历史旧账。同时，综合考虑需方补助结余了财政资金以及进一步推进改革措施（比如按病种付费等措施）的情况下，政府财政负担没有显著加重，公共财政对公立医院的投入也是可持续的。在赡养比逐年下降的背景下，通过改革，医保基金实现扭亏为盈。医保统筹基金运行安全了，也就减少了财政风险。三明医保节约呈现直线上升趋势，并在达到最大值后，及时采取了按病种付费和第三次精准补偿，将改革的红利分给医生和患者。这符合三明改革的初衷，尽可能取得最多的利益相关方的支持。

不难发现，三明市基本实现了医药总费用增速放缓、患者负担减轻、药品费用降低的“三降低”以及医务人员薪酬提升、医院收入结构优化、城镇职工医保基金扭亏为盈的“三提升”。[34]不少研究也证明了上述的观点。[35][36][37]但对于“医药代表以及医药代表背后的代表”等既得利益者则可能是损失较大，药品生产领域的长期影响暂时不清晰。从短期成效看，三明医改起码短时间内“实现了政府、医院、医生与患者的互利共赢”，治理目标、治理绩效都在一定程度上显现了其成效。其中，政府和患者成为主要目标受惠主体，是改革红利的流向终端。跟国家此轮改革顶层设计一致，特别是能短期内缓解医保压力，在可预见的时间里面，算是各方比较容易接受的。这种治理模式转型对于提高卫生治理效果至关重要，为其他地方政府带来了重要的经验教训。

2.统一方向：2012年2月26日，三明市召开关于努力降低医疗成本提高“三险”资金运行使用效率的专题会议。此次会议被视为三明医改的起点，会议提出了探索“三险合一”管理模式、建立医疗考核机制、成立药品集中采购监管等13个方向性的问题，[23]明确了“三医联动”的改革途径。三明在全市22家二级以上公立医院开始推行新模式，即“公立医院硬件投入依靠政府，软件和日常管理依靠医院，降低医疗成本和提高运行效率依靠体制机制创新”。在三明医改方案设计中，公益性和政府主导一直是被强调的主题。他们率先把医改工作纳入各级政府绩效考核，一场精心设计的医改路线渐次铺开。先调整“医药”“医保”等外部制度环境，再改革“医疗”内部制度建设。

3.统一决策：4年多时间里，全市涉及医改政策文件先后均由詹积富签发。这100多项政策文件出台既是建立在拥有广泛权力的领导小组，又是因为一支具有社会责任感、讲究奉献和精明强干的改革团队。为了便于医改工作统筹协调的顺利开展，市政府给予医改领导小组4个科级编制，也就是说与其他地方不一样，这个领导小组并不是虚设的，具有高效决策力与执行力。

显然，各声索国分别基于各自对历史依据、国际法和南海对国家利益重要性的理解而对中国南海提出领土要求，相较之下，越南侧重所谓历史依据，菲律宾看重南海对其本国经济社会发展的重要性，而马来西亚和文莱则更多地基于《联合国海洋法公约》中的部分条款提出领土要求。由此，各声索国对南海的领土主张分别形成了各自的意象，即南海海洋权益与领土领海声索的依据、逻辑和目标等。

4.统一抓手：三明决策者认为，“医保”是基本医疗卫生制度的基础，是“三医联动”的核心关键。“医保”作为需求大户，应该具有较强的谈判能力和威慑力，能够起到有效规范和约束医疗机构、药品供应厂商行为的作用。2013年5月，三明市城乡居民医保实现市级统筹。并于当年6月将城镇职工医保、城镇居民医保、新农合三类医保经办机构整合，成立了独立的市医疗保障基金管理中心（以下简称市医保中心）。市政府破例给予市医保中心高配待遇。这个中心实行市、县垂直管理，具体承担药品限价采购与结算、基金管理、医疗行为监管、医疗服务价格调整等职能。内设9个业务科室，下设10个县管理部。[24]该中心作为市政府直属事业单位，暂由市财政局负责管理。该中心下设药品配送科，对全市县级以上公立医院药品实行统一配送、统一结算，并明确了药品配送结算具体程序、时间节点。注重培养了相对独立的专门机构和专业化的队伍精细化管理医保。

四、三明医改的效果：利益相关者及其相关的目标

（一）从患者视角看

公众评价改革是否取得成效重点关注两个方面，一个是有没有缓解“看病贵”问题，另一个是有没有缓解“看病难”问题。从这个视角出发，评价“看病贵”问题是否缓解，可选取次均门诊费用、次均住院费用、个人自付费用等主要指标进行分析；评价“看病难”问题是否缓解，可选取医师人均工作量、基层医疗机构和公立医院业务量对比等主要指标进行分析。

1.“看病难”与“看病贵”问题：可及性与风险保护

从医疗费用来看，由表1可见，2011—2016年，三明市22所县级及以上公立医院次均门诊费用呈先下降后缓慢上升趋势，低于同期全省和全国水平。次均住院费用呈先下降后缓慢上升趋势，低于同期全省和全国水平。

从公众负担费用来看，由表2、3、4可见，2011—2016年，不管是城镇职工还是城乡居民医保，不管是住院费用还是门诊费用，病人费用负担均呈逐年下降趋势。职工医保和城乡居民医保的实际报销水平高于国家水平。③[25]这说明了市民看病负担逐年减轻。同时，两类医保间补偿差异逐步缩小。城镇职工与城乡居民医保补偿差异逐渐降低，城乡居民医保中农民费用负担下降速度高于城市，更趋于公平。

从诊疗服务量来看，由表5可见，三明市公立医院诊疗服务量继续保持增长，但增幅速度在逐年降低，与全国和全省情况一致。这说明改革过程中，医院没有出现推诿病人的现象，医务人员服务积极性得到了有效保护。不过，虽然门急诊服务量在增加，但基层医疗机构与公立医院在门急诊服务量的比值逐步上升，说明基层医疗机构在承担门诊服务的能力逐步增强以及提高基层报销比例等引导病人基层就诊政策效果有所体现，这在一定程度上分担了公立医院承担工作量。不过，与全国和全省情况一致，基层医疗机构与公立医院在住院服务量方面比值逐步下降，说明公立医院承担的住院工作量增速仍高于基层医疗机构。

材料一 《孟子》中记载了孟子与其学生关于法律问题的讨论。学生问：“舜做了天子后，假如其父杀人，舜的法官该怎么办呢？”孟子回答：“抓起来就行了。”学生又问：“难道舜不阻止法官吗？”孟子说：“舜怎么能阻止呢？法官是按职责办事。”学生问：“那舜又该怎么办呢？”孟子说：“舜应当放弃天子之位，毫不顾惜。然后偷偷地背上父亲逃到海边住下，一辈子都很快乐，把曾经做过天子的事情忘掉。”

首先，目前我国意识形态领域的发展日趋复杂。历史虚无主义伴随着网络信息化的发展，借机传播，混淆舆论，颠倒是非，产生了很多不良影响。一些党史工作者的理想信念不够坚定，理论基础不够深厚，这些都对党史工作者理论素养的提高产生了不良影响。其次，少数党史工作者没有遵守党史研究规范。党史研究肤浅，问题研究不够深入，知识积累不足，敷衍了事，不重视学术规范，导致研究成果虽有一定价值，但却不具有说服力。

③国务院发展研究中心的调查统计显示，2014年全国职工医保的实际报销比例为53.8%，城乡居民医保实际报销比例44.9%，新农合的实际报销比例38.0%。

由图1可见，2011—2016年，三明市转外就医人次数占比和转外就医基金占比两个指标保持一致，并均呈下降趋势。据三明市医改办介绍，转外就医的病种也逐年减少。转外就医人数较为平稳，没有因为改革导致病人流向出现异常；外转病人大都是病情相对较重的病人，医疗费用花费也相对高。如果大量病人外转，说明当地医疗服务水平下降，也可以带来区域内次均费用下降。这说明三明市医疗质量和技术水平还是有一定提升，起码没有明显下降，留住了相当一部分原本外转的病人。

从公众主观获得感⑤来看，由图2可见，从整体评价来看，78.6%的受访者认为医改是成功的，达到了期望的效果。由图3可见，当询问受访者对医改各个方面成效评价时，受访者普遍认为服务质量、医疗费用均有明显改善。这与北京大学一项对三明医改的患者满意度调查相一致。该调研也发现三明市民的总体满意度较高，认同医改取得的成效。[26]该研究还发现居住地、家庭人均年收入、医保类型、主要就诊医疗卫生机构类型对于患者对医改的满意度均无显著影响。这从另一个角度，印证三明医改的公平性。而在另一项研究中，90.87%的样本对三明医改具有较高的认同度且具有意愿支付一定比例的医改补偿资金，且与医改前相比较，人们对医改的认同度和支付意愿值均有较大的提高。[27]

（二）从医院和医生视角看

医院和医护人员评价改革是否取得成效重点关注两个方面，一是医院发展能否持续，二是医护人员收入待遇提高与否。为此，可从医院收入结构、医务人员收入、医务人员流动性等方面分析。

1.医院：可持续性、效率、质量

由图4可见，2012—2016年三明医药总收入增幅总体维持在10%以下，明显低于改革前的15%以上的增幅速度，改革前每5年就翻一番，改革后得到明显降低，并明显低于福建省的水平，对医药总费用控制成效明显。另外，公立医院的财务状况保持平稳。2014年，全市22家县级以上医院结余1.2亿元，首次实现全部正结余。2015年结余7862.2万元，2016年结余15394.02万元。⑥

由表6可见，药品耗材收入占比逐年下降，比同期全省平均水平低20多个百分点，改变了以往物耗占比高位运行的状况。医务性收入占比则逐年增加。说明通过调整服务价格，改善了医院收入结构，增加了医务性收入。借鉴三明做法后，福建全省从2015年开始出现拐点，医药总收入环比下，医务性收入占比开始增长，药品耗材收入占比开始下降。

由表7可见，与2011年相比，三明市22家公立医院药品费用同比下降明显。改革后，三明市公立医院门诊、住院次均药品费用均呈逐年下降趋势，门诊和住院次均药费均低于福建省和全国同期水平。借鉴三明做法后，福建全省从2015年开始出现拐点，门诊次均药品费用和住院次均药品费用环比开始下降，并出现负增长现象。

通过从词源的视角进行分析，福克斯得出结论：正是因为工作和劳动之间的词源性差异，所以应该把工作(Work)翻译为使用价值的具体创造，劳动(Labour)翻译为价值的抽象生产，即把具体劳动理解为工作、抽象劳动理解为劳动。这样就可以重新理解劳动和工作这两个概念，从而为其建构数字劳动理论做了基础性的铺垫。

已有的研究提示：三明市公立医院质量与安全指标均没有下降。⑧[28]根据第三方研究机构排名榜，2015、2016年连续两年三明市唯一一家三甲医院三明市第一医院在中国地市级城市医院竞争力排名都位于250至350区间。[29][30]不过，现场调研发现，该院省临床重点专科仅有1个，ICU床位占比约2%，CD型病案占比约20%，手术病案占比约1/4，其中微创手术占比约1/5，年介入手术、微创手术占出院病案的比例有下降趋势。

2.医务人员：薪酬与流动性

由表8可见，医务人员阳光收入均远高于改革前的收入水平，院长薪酬的增速大于医生的速度。访谈显示：公立医院医务人员目标薪酬兑现率为80%左右，医务人员的阳光收入增幅为30%～200%之间，其中外科、妇产、儿科等操作性较多的科室医务人员收入增加幅度较大。“有些科室虽然总体收入（没有了以往的药品回扣、红包等）可能有所下降，但拿得更加心安理得”。⑨这在将乐县医院主动对外公开医务人员的薪酬清单得到印证。[31]2016年，医务人员平均工资是全市职工平均工资的1.5倍左右。但相比全市职工平均工资而言，年平均增长率并不算太大。

由表9可见，改革后三明市属公立医院人才整体稳定，人才总量稳步增加。但对高层次人才吸引力仍较弱。另外，改革后2012—2016年市属医院共招聘1116人，解聘185人（其中外地籍146人，占78.92%；主任医师3人、副主任医师16人）。⑩

（三）从政府视角看

1.医保基金运行：风险可承受性与效率

医保基金安全评价改革是否取得成效往往只关注一个方面，那就是医保基金能否持续运行。由但总体趋势向好。

2.财政补助：风险可承受性

政府财政评价改革是否取得成效重点关注一个问题，就是政府财力是否可以承受改革成本。由表11可见，改革以来，财政基本支出补助占比基本上维持2%～4%左右。卫生投入主要是用于保障医院基本建设、大型设备购置、设备购置、学科建设、人才培养、运行经费补助等。

环境就是民生，青山就是美丽，蓝天也是幸福。我们相信，在习近平新时代中国特色社会主义思想指引下，绿色崛起的普洱必定会像许嘉璐先生所预言的那样：“在中国和世界迂回、曲折前进的道路上，普洱自身的未来不可限量，将所作出更多更大的贡献。”

（四）从药企视角看

1.药品流通：效率、质量

改革后，三明市的药品配送企业由15家只剩下8家，药品品规数量由8361种下降至1858种。由图6可见，三明市公立医院配送份额基本上由3～4家公司占有，且市场份额较大的企业业务量实现持续增长，市场份额集中度在逐步加强。

三明市化学药品销量前20的药品中被列入监控名单2011年从11种下降到2015年的3种。这其中表10可见，2010—2016年三明市职工医保赡养呈现逐年下降，且都低于全省平均水平（3:1左右）。在可预见的未来，还将持续下降，职工医保基金支出压力很大。而从2012年开始，基本医保基金却扭转为盈。2013年城乡居民医保收支结余有一定波动，以中药注射剂尤为明显。由图7可见，三明市中药注射剂市场占有率大幅下滑。具体销量前100名的中药中注射剂从2011年的18个下降到2015年仅有3个。

由图8可见，2011年三明改革前22家公立医院药品收入绝对额大幅度减少1.95亿。如果没有医改，假设以2011年药品收入为基数，按照全国大部分地方的低限每年10%的增长率，到2016年潜在药品收入规模将达到13.09亿，也即可以认为三明改革后药品收入降低的绝对药品规模为6.91亿。模拟增加规模甚至超过了实际药品收入。

为了比较药品价格和质量变化情况，笔者选择与三明市地位相近G省Q市进行比较。⑪在Q市人民医院275种同品规同厂西药中，三明市有199种（72.36%）药品价格低于R市，下降幅度中位数为6.34%，部分药品价格下降幅度超过50%；有62种（22.55%）药品价格高于Q市，增长幅度中位数为7.85%；有14种（5.09%）药品价格与Q市持平。部分西药价格较Q市下降幅度超过50%。终端辅助用药（尤其是中药注射剂）明显萎缩。采用Wilcoxon配对秩和检验，结果显示三明市药品价格与Q市药品价格之间具有显著性差异（P＜0.05），三明市药品价格（M=38.00）低于Q市药品价格（M=39.19）。这也印证了三明医改有效规范药品采购行为，降低药品虚高价格。

从造景手法来看，叶什克纪念碑与琴岛灯塔间采用了对景与借景配合的方式，将青岛特有的山、海景观纳入到观赏者视野内.从轴线向南观赏纪念碑时，远处青岛湾和琴岛灯塔尽收眼底(图4、图5).海湾和灯塔是纪念碑的对景，也是整个画面所借之景.而另一方面，灯塔位于轴线偏东约10°，不会为纪念碑所遮挡，这是西特倡导的城市建设艺术，也是青岛行政中心独有的特点.

不过，国产仿制药企弃标较多，进口药品基本不受招标降价影响。由于药品限价采购的中标结果大都是价低者得，在可对比的275个品规中62%属于G省竞价交易划分为普通GMP层次的药品，市场上往往担心、怀疑有可能导致不良反应发生率增多，没太多考虑到药品质量的差异以及不同人群的需求，尤其在经济更发达的地区可能较难符合公众的用药习惯以及难以满足公众的用药需求。有科室主任表示，“自改革以来，因药品质量原因导致的不良反应并没有大幅增加，相差不大。个别增加不良反应情况的，在药品说明书和国家不良反应通报中，均为已有报道的不良反应”。⑫由于少数药品的缺货以及严格控费标准，社会上一直对医生可能会建议患者前往药店购药存有疑虑，即导致患者负担从医保目录内向目录外转移。对此，三明市第二医院附近药店某驻店药师是这样介绍的：“全药店品种数超过4000种，基本为口服药物，其中有不少进口品种，治疗高血压、糖尿病等常见慢性病的药物品种数远远超过医院品规数。近年来，营业额逐年上升，进口类高质量层次药品增长较明显。但部分国产药在医院的价格甚至比店里还便宜，且医院对处方的管理又非常严，所以药店总体利润上升不明显”。⑬

石桥那头，山径拐弯处曾有一座太子庙。起初庙宇只是茅庵，乃一云游和尚结草衔环搭建。和尚自称药僧，每日白天上山采药，晚上念经之余饱读药典，能将《黄帝内经》和《汤头歌》倒背如流。周遭百姓来拜佛问诊，药僧望闻问切后，送一包草药，药到病除，不收分文。年复一年，远近善男信女感佩和尚功德医道，捐谷捐粟，兑成碎银，打算积少成多，为药僧，亦为父老乡亲自己，建一座砖砌瓦盖的庙宇。

2.药品生产：效益

由于三明的体量较小，其对外地其他地方药企的影响程度尚不大清晰。但对于本地制药企业则是个发展的良机。由图9可见，改革前，三明市生物医药产业增长速度低于规模工业八大产业增长速度，从改革后的2013年开始，这种状况得到了逆转。“十二五”期间，三明市生物医药及生物产业规模以上企业完成工业产值年均增长18%，在规模工业中的比重由2011年的0.9%上升到6%。[32]同期市医保中心数据显示，有14个药品生产企业因价格因素放弃三明市场。这说明当地医药产业发展可能与其他地方医药行业集体抵制三明市场有一定关系。

五、讨论与结论：多目标权衡中的争论

从患者角度看，在全国、福建省次均门诊费用、次均住院费用均逐年快速上升的背景下，三明市实现了这两个指标的先下降、后缓慢上升，低于地区GDP增长速度。居民次均住院费用的自付金额呈稳步下降趋势。同时，城镇职工与城乡居民医保补偿差异逐渐降低，更趋于公平。由此可见，三明市医疗费用控制成效明显，“看病贵”问题在一定程度上缓解了。不过，与全省、全国情况一致，“看病难”效果并不明显，特别是在住院问题上，病人仍涌向公立医院，基层医疗机构住院量在不断下降。公众看病就医仍然主要集中在公立医院，公立医院医生工作强度仍然较高。公众“看病难”问题未明显改善。另外，卫生费用增长速度偏低，虽然短期内对卫生技术和质量影响不明显，但长期是否会影响公众正常卫生服务需求有待进一步观察。

从医院和医生视角看，三明市总体医药费增速下降，但不是负增长。这是符合卫生行业的发展客观规律，太高公众看不起病，太低导致卫生行业没有发展，最终也会导致看不了病。改革后，医务人员阳光工资收入有了大幅提高，人员队伍保持了稳定并略有增加；医院经济运行总体平稳，医药总收入增速明显放缓，其中药品收入占比明显下降，医疗服务性收入占比明显上升，医院可支配收入增加，收入结构趋于合理；医药收支结余下降可控；公立医院服务量、服务能力、工作效率和费用控制等都显示出明显效果。当然，现有的工资收入可能未必能满足所有的医务人员的要求。相比全市职工平均工资上升幅度，医务人员阳光化工资优势不太明显。对于一些的医务人员来说，公立体制或许与他们自我价值的实现发生了激烈的冲突。但这一变化也符合“公立医院回归公益性质，医生回归看病角色，药品回归治病功能”的改革目标，体现了公益性的办医放向。[33]但医疗技术水平提升不明显。

正是在这种复杂的背景下，原本不是公立医院改革试点城市的三明开始“自带干粮搞改革”。从2012年开始，在坚持“政府主导”的前提下，三明市建立起了“医药、医保、医疗”三医联动的改革路径，并按照“政府→医药→医保→医疗”先后顺序依次系统性推进。

从医药企业视角看，信息更公开透明、回款周期缩短、财务成本降低，规范和促进了流通企业的发展。品质好的国产药品种由于性价比优势而可能较大受益，流通环节集中度大幅提升。医保直接结算制度和预付配送企业结算款制度更是对流通企业负担减轻。与此同时，还使药品流通过程更加公开透明，较为真实地还原了药品价格，减少了医院的灰色收入。医改政策对于不同类型药企分别产生了不同的影响。比如，辅助用药、部分中药注射剂等品种销量大幅减少，这类药企生存受到极大影响。不少药企因此遭遇业绩及利润全线下滑，有些药企开始“直接绕开、放弃三明市场，造成部分药品无药可用、可配”。而对于竞争格局良好、刚性需求的品种，同时自有销售渠道完善的企业，虽然药品中标价大幅下降，但由于该药品已通过降价排他性地获得了三明市整个市场，这种类似垄断性行为在一定程度上降低了代理商的推广、医生的回扣等消耗费用，“高开模式”下其销售费用也相应下降，因而，药企真正的净利润未必会下降。

1.统一领导：制度改革就必须由政府部门牵头，三明市首先从改革领导体制入手。2011年底，刚调回三明任副市长的省食品药品监督管理局原副局长、医改办原副主任詹积富主动提出主抓医改。主要领导除了表示全力支持与放权，更是将原来由四个副市长分管的、涉及“医疗”“医保”“医药”等有关政府职能部门，集中调整给其一人分管。市委市政府充分授权，全权负责。为了便于组织协调，统筹推进，在市政府已成立“深化医药卫生体制改革领导小组”的基础上，由市委书记亲自挂帅，在市委成立了“医改工作协调小组”和“医药卫生体制改革专项工作小组”。从而，形成高效的决策和推进机制，统筹推进综合改革。并在机构设置、人员编制、人员调配、工作经费上给予全力保障，解决部门间扯皮推诿、争功诿过等问题，减少利益掣肘。

当然，三明医改凸显出来的是卫生治理体系和卫生治理能力的战略层面，而具体实操的战术层面仍然存在不少问题。有学者认为，目前三明的年薪制建立在官僚等级制之上，尚无法有效解决公立医院的激励难题。[38]改革中，医生的阳光收入有了较大提升，这可能与原本基数较低有关，但目前的收入仍与医生的预期值有一定差距。特别是，与医疗质量安全紧密相关的核心骨干医生收入提升较小，甚至实际收入有较大下降。因此，对卫生服务提供者进行有效的激励机制调整至关重要。[39]各医院的收支结余很少，意味着医院依靠自身的运营难以实现再投入发展，更多地需要依靠地方政府承担投入的发展模式。另外，由于医疗信息不对称，患者无法获得体验到改革者通过改善医疗行为导致的少检查、少化验、少开药等，医改认知情况及获得感不强。在实施新的政策时，若患者不清楚报销比例和报销政策，高估或者低估政策带来的优惠，由此可能产生落差或者没有足够动力去报销，这些都可能会对新政策产生不满，降低改革的支持度和获得感。利益的调整与再分配，必然会受到获益者的支持、既得利益者的反对，无论其利益正当与否。如何利用这个窗口期，将灰色收入转变为体现医生价值的阳光收入？控费是否会导致患者负担从医保目录内向目录外转移，导致患者个人自付费用增加？医患是否会无法接受廉价药品的品质，自费转往品牌形象更好、费用高的药品？毫无疑问，上述这些问题大多都不是三明医改带来的，亦不是三明所独有，但显然都有待三明和全国的决策者们去探索解决。

医改的复杂性注定了不可能“一气呵成”“一次搞定”，必定是个渐进的螺旋上升过程。毫无疑问，关于三明医改的争鸣，将会一直伴随。然而，三明医改的确撬动了“医疗”“医保”“医药”等各方的既定格局，在短时间内已经带来了较为明显的反应。学习借鉴三明经验，不是要简单直接复制其某项具体政策，而是要学习其战略层面理念，少一些“头痛医头、脚痛医脚”的“术”层面政策，多一些方向性、整体性、全局性等的“道”层面政策，敢于突破既有的利益格局，用整合的办法矫正供需结构错配和要素配置扭曲问题，促进要素流动和优化配置。特别是要借鉴三明、福建的做法，尽快整合医保支付、价格管理、医疗救助、药品采购等职能，在国家层面成立国家医疗保障局并在全国各地组建相应机构，以组织形式固化地方探索的成效，减轻地方“单兵突进”的压力和阻力。不管怎样的批评声音，都无法否认以药养医、药品回扣、药品质量不高、辅助药滥用等问题需要尽快解决。中国医改涉及不同层级政府和部门，涉及到的政策主体也多，治理目标不仅多元而且往往互相矛盾，更要及时进行有效评估，进而针对性提出解决方案，才能更好地满足公众对美好生活的健康需求。

（作者感谢中山大学政治与公共事务管理学院岳经纶教授、中山大学公共卫生学院吴少龙副教授对本文的指导和建议。）

注释：

①⑨⑫⑬来源于个人访谈资料。

②⑥⑩根据三明市医改办提供资料整理。

可以发现，谢灵运等经典作家高度自我代入的创作，和六朝人叙事文史边界不清晰的学术发展局限，是造成本文所讨论这一类现象的两大主要原因。

④根据福建省统计局及福建省人力资源和社会保障厅文件（闽人社文〔2012〕181号、闽人社文〔2012〕181号、闽人社文〔2014〕146号、闽人社文〔2015〕173号、闽人社办〔2016〕129号、闽人社办〔2017〕137号）整理而成。

⑤资料来源于一项第三方对三明市居民医改评价：2016年9月19—22日对三明市全市号码段进行随机抽样，设计样本量300名，实际完成250名。对近一年内在三明市二级以上医院的门诊或住院部门就诊的患者或基本参与患者各环节的亲友进行了电话调查，调查三明市医改成效的认可情况及三明市相关医院的满意度。

⑦医务性收入包括检查化验、床位诊察护理、手术治疗。

⑧三明市医改办提供资料显示：医疗服务水平稳步提高，新技术、新项目从2011年新增50项上升至2016年新增114项，上升128%。重点专科建设情况（含院内重点专科）从2011年51项上升至2016年66项，上升29.41%。ICU建设从2011年4家医院上升至2016年14家医院，县（市、区）覆盖率达91.7%（目前仅泰宁县无ICU）。医疗质量稳步提升，患者住院总死亡率从2011年0.46%下降至2016年0.31%；新生儿患者总住院死亡率从2011年0.14%下降至2016年0.08%；手术患者总住院死亡率从2011年0.17%下降至2016年0.07%；急危重症病人抢救成功率从2011年91.98%上升至2016年95.3%。压疮发生率从2011年0.025%下降至2016年0.017%。Ⅲ、Ⅳ级手术例数从2014年18408台上升至2016年28276台，上升53.6%。

来源于个人访谈资料。

1.1 研究对象 45～50岁广西百色山区偏僻村寨祖辈3代以上父母双亲均为壮族绝经妇女379例，没有内脏器官(心、肝、肺、肾和脾等)疾病，没有内分泌疾病和妇产科疾患，也没有服用雌激素类药物，以雌激素受体-β的Rsa I酶切和Alu I酶切所得等位基因型：RR、Rr、rr、r、R和AA、Aa、aa、a、A进行分组。

长期以来我国旅游教育，无论在教育理念，还是在教学实践方面都落后于旅游业的发展，培养人才实践能力弱、特色不鲜明，有许多突出问题未能有效解决：

⑪由于G省药品交易入市价采用全国药品中标采购价格数据中最低3～5个省的平均价格，因此其药品价格基本上在全国算是较低水平。

尽管存在争议，共识依然存在：卫生服务体系涉及多方责任主体和利益相关人，需要建立有效的治理结构和运行机制，才能实现“医疗”“医保”“医药”患者等利益相关方的责任落实和利益协调。如果缺少了国家和政府的干预，无法实现良好的治理。如果国家和政府的干预能力不强和不当，也无法实现卫生治理的各项目标，或者实现中间目标和最终目标的程度有限。强的国家卫生治理能力不仅可以保护国民生病时不受财务风险的干扰，而且可以满足其获得充分医疗服务的愿望。而弱的国家卫生治理能力，甚至连预防和控制传染病这样必需的卫生服务都无法提供。因此，正如WHO指出的，政府是实现普遍健康覆盖的关键。政府需要不断改革和完善卫生体系，在合理的范围内有效地干预卫生领域，才能实现卫生体系的各项目标。反过来讲，政府对于卫生领域的干预或改革是否成功，也可以通过卫生体系中间目标和最终目标的变化来评估。

参考文献：

正如前文所述，卫生体系是多产出、多目标的复杂体系，[18]包括成本、质量、效率、公平、患者主观满意度等，并且这些目标之间往往存在一定矛盾冲突。同时，卫生体系是一个开放性的系统，政治经济体制、健康、社会财富以及卫生体系相互影响。[19]卫生服务是个人的必需品，却是国家的奢侈品。医改是一个世界性的难题，各国政府都颇为头痛。通过何种途径才能扩大保障范围，提高医疗服务质量，建立效率与公平相互协调且可持续性的卫生体系，如卫生服务体系、人力资源体系、卫生筹资体系、卫生信息体系、药品供应体系、公共卫生体系、监管体系等多个子体系，并且通过改革来实现改善健康、满意度、可负担性、效率、可及性、公平性、覆盖率、质量等多方面目标，是世界各国普遍追求的治理目标。多元主体与多元目标就形成了卫生体系改革的困惑：怎样改革才能更好地实现各方主体均能认可的目标？

在工程建设阶段，应根据工程的进度和质量，尽量控制施工成本。由于施工内部结构复杂，施工过程繁琐，对施工过程的管理要求较高。选择技术优良、管理体系完善、信誉良好的施工单位和监理单位。监督资格需要更仔细地评估。选择有影响力的建筑单位。完善的施工管理体系能有效实施施工企业流程控制，能顺利完成施工成本动态管理。在选择施工所需原材料时，需要对制造商和市场进行详细的市场调查，确定最合适的采购计划，选择合适的供应商，加强对材料的检验和管理。

［2］代涛，陈瑶，韦潇.医疗卫生服务体系整合:国际视角与中国实践［J］.中国卫生政策研究，2012，5（9）：1-9.

［3］Commission on Global Governance.Our Global Neighbourhood.Oxford：Oxford University Press，1995：23.

［4］Gillies，Alan.What Makes a Good Healthcare System：Comparisons，Values，Drivers ［M］.Oxon：Radcliffe Medical Press.2003.

［5］Hsaio，WH.What is a health system Why should we care［M］.Cambridge，Massachusetts：Harvard School of Public Health.2003.

［6］World Health Organization.The world health report 2000-Health systems：improving performance［R］.Geneva：WHO.2000.

［7］World Health Organization.The world health report 2007-A safer future：Global Public Health Security in the 21st Century［R］.Geneva：WHO.2007.

［8］世界银行集团，世界卫生组织，财政部，国家卫生计划生育委员会，人力资源和社会保障部.深化中国医药卫生体制改革——建设基于价值的优质服务提供体系［Z］.2016.

［9］杨燕绥，关翎.医疗服务应走治理之路［J］.中国卫生，2016，（8）：74-75.

［10］GM Leung，KYK Tin，WS Chan.Hong Kong’s health spending projections through 2033［J］.Health Policy，2007，81（1）：93-101.

［11］GM Leung，J Baconshone.Hong Kong's Health System：Reflections，Perspectives and Visions ［M］.Hong Kong ：Hong Kong University Press，2006.

［12］Baldwin R，Cave M.Understanding Regulation：Theory，Strategy and Practice［M］.Oxford：Oxford University Press，1999.

［13］Aday LA，Begley CE，Lairson DR，et al.A framework for assessing the effectiveness，efficiency，and equity of behavioral healthcare ［J］.Am J Manag Care.1999；5：25-44.

［14］Hsaio，WH.What is a health system Why should we care ［M］.Cambridge，Massachusetts：Harvard School of Public Health.2003.

［15］World Health Organization.The world health report 2000-Health systems：improving performance［R］.Geneva：WHO.2000.

［16］World Health Organization.The world health report 2007-A safer future：Global Public Health Security in the 21st Century［R］.Geneva：WHO.2007.

［17］Guo Yan，K Shibuya，G Cheng，K Rao，L Lee，Shenglan Tang.Tracking China's health reform［J］.Lancet.2010，375（9720）：1056.

［18］Edgren，L.，The meaning of integrated care：a systems approach［J］.International Journal of Integrated Care.2008，8（4）：68-84.

［19］Figueras，J.，McKee M.Health systems，health，wealth and societal well-being：assessing the case for investing in health systems，European observatory on health systems and policies series［M］.England：Open U－niversity Press，2012.

［20］三明市统计局，国家统计局三明调查队.2016年三明市国民经济和社会发展统计公报［EB/OL］.三明市统计局网站.http：//tjj.sm.gov.cn/xxgk/tjgb/ndgb/201703/t20170307_649096.htm.最后访问时间2018年3月4日.

［21］三明市人民政府办公室关于印发三明市“十三五”卫生计生事业发展专项规划的通知（明政办〔2016〕136号）［Z］.2016年11月16日.

［22］詹积富.三明市公立医院综合改革（第1版）［M］.福州：海峡出版发行集团，福建人民出版社，2014.

［23］三明市人民政府.关于努力降低医疗成本提高“三保”资金运行使用效益的专题会议纪要［Z］.2012.

［24］财政部社会保障司.“三医”联动，向综合改革要红利——福建省三明市公立医院改革调研报告［J］.中国财政，2014，（6）：46-49.

［25］为何职工还感觉“看病贵”？实际报销比例并不高［N］.工人日报，2017年1月8日.

［26］阳明春，林凤闺蓉，管晓东，等.“三明医改”患者满意度调查研究［J］.中国药房，2017，28（18）：2468-2473.

［27］陈成吨，刘思诸.三明医改对城乡社区居民支付意愿影响的实证研究［J］.发展研究，2017，（3）：100-103.

［28］王忠海，毛宗福，李滔，等.药品集中采购政策改革试点效果评析——以福建省三明市为例［J］.中国卫生政策研究，2015，8（1）：21-26.

［29］庄一强，曾益新.医院蓝皮书：中国医院竞争力报告（2016）［M］.北京：社会科学文献出版社，2016.

［30］庄一强，曾益新.医院蓝皮书：中国医院竞争力报告（2017）［M］.北京：社会科学文献出版社，2017.

［31］沈汝发.从“迷雾中”走到“阳光下”——为何这里的医生薪酬让人更有“获得感”［EB/OL］.http：//www.xinhuanet.com/politics/2017-04/10/c_1120783439.htm.最后访问时间2018年3月4日.

［32］三明市人民政府关于印发三明市医药产业升级发展规划（2016—2020）的通知（明政〔2015〕17号）［Z］.2015年10月29日.

［33］王忠海，毛宗福，李滔，等.福建三明市公立医院药品采购政策及效果评价［J］.中国卫生政策研究，2015，8（1）：21-26.

［34］于修芹.在全面推开城市公立医院综合改革现场会上的发言［Z］.2017年4月24日.

［35］刘凯，和经纬.“补供方”与“补需方”对医疗费用的影响比较——基于三明市新医改的实证研究［J］.北京行政学院学报，2017，（6）：10-17.

［36］刘静，陈英耀，何露洋，等.三医联动改革前后三明市县级公立综合医院与中医院的综合效益评价［J］.中国卫生资源，2017，20（2）：168-173.

［37］Hongqiao Fu，Ling Li，Mingqiang Li，et al.An evaluation of systemic reforms of public hospitals：the Sanming model in China［J］.Health Policy And Planning，2017，32（8）：1135-1145.

［38］代志明.“三明医改”模式可以复制吗?——兼与钟东波先生商榷［J］.郑州轻工业学院学报（社会科学版），2015，16（2）：35-38.

［39］Jinqiu Yang，Yongmiao Hong，Shuangge Ma.Impact of the new health care reform on hospital expenditure in China：A case study from a pilot city［J］.China Economic Review，2016，39：1-14.