城乡医保制度一体化中的政府规制分析

习近平总书记在党的十九大报告中指出：“按照兜底线、织密网、建机制的要求，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系。”医疗保障制度是互助共济、分散风险的“安全网”，具有“稳定器”“减压阀”的功能，在减轻“看病难”“看病贵”，防止“因病致贫、因病返贫”方面发挥了积极作用。自1994年以来，我国以城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险制度为基础的社会化医疗保障制度得到建立并逐步完善；但现行城乡医疗保险制度存在区域差距显著，制度“碎片化”、筹资水平不高、行政效率低等问题。因此“着力推进基本医疗卫生制度建设，努力在构建高效运行的全民医疗保障制度上取得突破”，对于保障和改善民生水平，维护医疗保障制度的公平与正义意义重大，也是政府规制的重要方面。

政府规制也称政府监管、政府调节。最早出现于19世纪，其核心思想是政府运用经济政策调节经济，从而矫正市场失灵，确保一国经济的健康有序发展。规制经济理论把规制行为分为经济性规制和社会性规制。在20世纪70年代以前，政府规制侧重于经济性规制和反垄断规制上。但在70年代后，政府规制的重心转移到健康、安全、环境保护上，社会性规制越来越受到重视。日本学者植草益（1992）认为，社会性规制是以“保障公民的安全、健康、卫生、环境保护和防止灾害为目的，对这类产品和服务的质量及各种生产经营活动制定标准，并构建特定行为限制机制”。政府规制的目的是为了弥补市场失灵带来的效率损失。

一、政府规制的必要性分析——市场失灵

政府规制理论源于市场失灵，由于公共产品的垄断、外部性、信息不对称、收入分配不均衡等原因，政府规制被认为是必要的。政府通过对医疗卫生等行业中的微观主体经济行为进行干预，提高资源配置效率以增加社会福利。

（一）医疗保障制度的公共品性质

医疗保险属于准公共品，介于纯公共产品和私人产品之间，是惠及全民的有益品，应该平等地提供给社会成员。私人品可以通过自由市场有效地供给，但是公共品和公益品的提供需要政府介入。如果通过市场来解决，则会出现搭便车和投资不足的问题，导致效率低下。因此，政府部门必须通过在城乡间公平地提供医疗基础设施和保障制度，以缓解城乡居民医疗环境带来的机会不平等。

（二）医疗保障制度的外部性

外部性指某些个人或企业的经济行为影响了其他人或企业,却没有为之承担成本费用或没有获得应有的报酬的现象。外部性可以分为正外部性和负外部性。医疗保险对社会而言具有正外部性,主要体现在被保险人发生疾病风险时,对被保险人的医疗费用进行偿付,以分散疾病经济损失,减少“因病致贫、因病返贫”家庭数量的增加,保障患者基本生活,维护社会稳定。同时,医疗保险还可以对劳动者的收入进行一定的补偿,减少劳动者的后顾之忧,防止社会劳动力的数量的减少。在单纯的市场机制下,医疗保险存在供给小于需求的现象,需要政府对医疗保险市场进行宏观干预,发挥医疗保险的正外部性作用。

（三）医疗保险市场的信息不对称

表1 各种医疗保险报销待遇的差异

注：资料来源于第五次国家卫生服务调查。

次均自付费用占家庭人均年收入（%）城职保 95.3 68.8 8579 3888 23244 16.7城居保 88.7 53.6 5369 4644 15467 30.0新农合 91.1 50.1 3329 3309 10035 33.0获报销病人（%）报销费用比（%）次均报销费用（元）次均自付费用（元）家庭人均年收入（元）

医疗保险市场中存在信息不对称。高疾病风险者比其他健康人更倾向于参加医疗保险，体弱多病者的集中必然导致保费的增加，从而导致较为健康的人退出医疗保险。这就是疾病高风险者将低风险者从医疗保险市场挤出的“逆向选择”现象。

道德风险指由于居民对医疗保险和政府补偿政策的预期，导致对医疗卫生服务的使用需求增加。具体表现为：第一，投保人减少了疾病风险的防范意识，即减少了防止疾病的行为的努力，导致对医疗卫生不必要的支出增加；第二，在医疗保险制度中存在“过度消费”的心理倾向，这种过度消费有可能是医疗服务提供者出于自身经济利益开“大处方”，也可能是与患者共谋开“人情方”，其结果都是增加了不必要的支出，使医疗保险费用增加，出现医疗保险市场失灵，降低了基本医疗保障制度在老百姓心中的公信力。

（四）收入再分配的需要

收入再分配是以财政收支的方式调节收入分配的过程。在收入分配的两个层面中，初次分配更注重效率，而政府的再分配则通过包括社会保障在内的各种政策工具使分配格局更为合理，彰显社会公平。

变压器是可以变换交流电压、电流和阻抗的一种静止电气设备。它的工作原理如下图所示，主要是利用电磁感应的原理，从一个电路向另一个电路传递电能或传输信号的一种电器。具体说来，变压器是由磁芯和线圈组成的，而线圈有两个或两个以上的绕组。其中，连接电源的绕组称之为初级线圈，剩下的绕组称之为次级线圈。当初级电圈中有交流电流时，磁芯就会产生交变磁通，此时，次级线圈就会感应到电流，两者产生电磁联系。根据电磁感应，交变磁通通过两个绕组就能感应出相应的电流。再当变压器空载时，初级电压(U1)/次级电压(U2)=初级圈数(N1)/次级圈数(N2)，电压的变化就会出现。

现实中公平与效率目标往往是相互矛盾的。实现资源配置的经济有效性往往可能导致社会公平和机会均等遭到破坏，使各种利益关系发生逆变，进而威胁社会安全与稳定。米德（1964）认为，应通过扩大和改进社会保障来促进公平分配。因此，统筹城乡医保制度，更多地将医疗资源和补偿福利分配给高风险人群、农村低收入居民等真正有需要的人群，对于防止“因病致贫、因病返贫”有重要意义。

二、政府规制的迫切性分析——实践要求

（一）我国医疗保障制度供给不均衡

考虑分布式电源接入配电网的情况下，由于分布式接入引入的不确定性使得这个问题解的难度变得更高。文献[6]提出考虑DG孤岛运行方式下的智能配电网供电恢复算法，采用基于粒子群优化算法的算法对孤岛外非故障停电区域进行供电恢复，以开关转换次数最少为目标。文献[7]建立了考虑DG/DESS运行的转供能力的模型，实现了考虑分布式电源配电网转供能力的计算。文献[8]提出了考虑分布式电源孤岛运行的多目标供电恢复算法。

对于多媒体技术，只有用户数目足够多，才能发挥出它应有的作用，给更多的教师完成教学任务和学生完成学习任务提供帮助。从目前来看，我国各地的多媒体设备应用都是不够普及的。这其中有很多的原因，最突出的一点原因就是多媒体教学设备的成本问题。由于目前我国的幼儿教育机构大多都是私人的，很多机构都没有足够的资金来购置和维护数量较大的多媒体设备，也就为此类技术的发展带来了一定的阻碍。如果没有大基数的用户数量，我们就很难更好地发展相关技术。总之，很多幼儿教育机构没有形成一个可以正常使用多媒体教学系统。这种现象的普遍存在，导致了我国幼儿教学效率比较低下，不利于继续开展此类教育活动。

如图1和表2所示，模型组和丁酸钠组黏膜绒毛高度和黏膜厚度显著低于对照组（P＜0.01），丁酸钠组黏膜绒毛高度和黏膜厚度显著高于模型组（P＜0.01）。

报销待遇方面三种医疗保险也存在很大差异（如表1）。农村相比于城市收入较低，自付费用占家庭人均年收入的比重却较高，这样更加大了城乡收入差距。因此，在城乡二元制度的“路径依赖”下，虽然社会医疗保障实现了对城乡居民的全覆盖，但仅仅是制度上全覆盖，实质公平目标尚未达到。城乡二元化问题依然存在，不利于实现人人享有公平可及的基本医疗保障公共产品的目的。

（二）城镇化、老龄化推进医疗保障需求增长

改革开放以来，我国的城镇化率持续增长，2017年达到58.52 %。城市人口超越农村人口，实现了社会结构的重大转折。新型城镇化增大了对基本医疗服务和医疗保险的需求。然而由于我国城乡二元结构的发展体系，被纳入城镇人口统计的农民工的利益和权益得不到保障，在城乡二元结构尚未突破的情况下又出现了城市“新二元结构”问题。因此在医疗保险制度方面，政府应积极推进农村居民、农村进城务工人员能享受到与城市居民相一致的医疗保险待遇，推进城乡医保制度一体化进程。同时随着人口老龄化问题突显，尤其是农村地区由于大量青壮年劳动力流入城市工作，老龄化程度显著高于城市。老年人抵御疾病风险能力较弱，更需要政府提供城乡间公平、可及的医疗服务和医保制度。

以危险方法危害公共安全罪指故意使用放火、爆炸、决水、投放危险物质意外的且危险与上述手段相当的，能够造成不特定的多数人伤亡或使公共财产遭受严重损失的其他危险方法，危害公共安全的行为。[6]39

三、政府规制的局限性分析——政府失灵

（一）政府医保资金收支困境

医疗保险基金是具有特定用途的专项资金,有“蓄水池”的功能，来源主要是用人单位和参保人的缴费以及国家的财政补贴，进入社会统筹帐户和个人账户。国家财政是政府宏观财务管理职能部门, 肩负着管理、调节和监督社会医疗保险资金使用的责任。但我国医保资金在筹资、支付等方面存在一定的滞后性，需要积极推进改革。

目前，我国的商业银行主要盈利模式为利差主导型，银行业务主要包括负债业务、资产业务、中间业务。银行利用存贷款业务，通过较高的贷款利率来获得尽可能多的收入，较低的存款利率花费尽可能少的成本，从中获得利润。也就是说，贷款利率高于存款利率产生的利差是商业银行利润的主要来源。贷款利率越高，存款利率越低，银行获得的利润越可观。而利率市场化后，该盈利模式下的盈利空间被大大压缩。

2016年1月国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，要求各地城乡居民医疗保险要由一个部门统一管理，但仍然未具体规定由哪一部门来管理，可能造成一些地区目前还在观望等待、争议不断。已经开展基本医疗保险城乡统筹的地区，在管理体制、模式方面也呈现出多样化的发展格局。

由于1993年以前，我国没有建立医保基金和医保体系，我国现行医保筹资模式主要是“现收现付制”，即以同一时期正在工作的一代人的缴费来支付已退休的一代人的医保基金的保险财务模式。人口老龄化一方面使劳动适龄人口减少，医保基金收入减少；另一方面老年人医保需求增加，医疗费用支出增长。调查显示部分地区已经出现赤字，如天津、青海、福建等地区。因此我国的医保资金正同时面临收入缩减和开支增大的问题，长期看有入不敷出的运营压力，制约着医保一体化进程，存在政府失灵。

总之，随着我国经济社会发展和居民健康意识的提高、城镇化和老龄化问题等因素，客观上促进了医疗保障需求和医药费用的增长，但政府医疗方面财政投入不足且城乡发展不平衡，这种供求不均衡现状是医保改革面临的主要挑战之一。政府需要转变职能，通过合理确定政府与市场之间的职能定位，通过有效的规制措施来化解城镇化、老龄化形势下的社会医疗保障制度面临的危机。

2.医保支付方式单一性

利益集团理论认为政府的立法者和规制者总是存在自利的动机且难以避免寻租行为，这意味着政府不是理想状态的政府，政府中的规制者容易被规制的产业“俘虏”，政府的规制可能导致市场的扭曲，既不能公正地解决问题，也不能增进社会福利（Posner,1979）。

（二）政府机构的低效率

市场失灵要求政府的介入，可以促成整个社会的妥协和合作，特别可以维护弱势群体的权益。在此方面，政府拥有得天独厚的优势。但应该注意到，政府具有内在的激励机制缺陷，容易导致较低的运作效率。

帅大叔之前都决定认栽，忍气吞声，可在凶悍男发泄完毕回到自己车上时，他的情绪被引爆了，接下来的一切便失控了。

医疗是关系国计民生的重要领域。长期以来，在我国以户籍制度为基础的城乡二元体制下，农村地区在医疗服务供给、医疗资源配置等方面与城市存在较大差距，缺乏公平。在医疗保障领域，新农合和城镇居民医保在资金筹集、报销比例、基金规模等方面都有别于城镇职工基本医疗保险。如筹资水平方面:职工医保，由用人单位按职工工资总额6%～8%和个人工资的2%共同缴费参保；城乡居民医保和新农合则是财政补贴与个人按年度缴费相结合的筹资制度。

分散管理是目前阻碍城乡医保制度整合、造成制度“碎片化”的重要因素之一，表现为差异化的统筹主体，即统筹层次和统筹部门的不统一。首先在统筹层次方面，职工医保规定“原则上地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位”，居民医保是“积极推进地市级统筹”，新农合则是“一般采取以县（市）为单位进行统筹”。其次在统筹部门方面，多年来职工医保和居民医保归人社部门管理，新农合在多数地方由卫生部门管理。分散管理的局面造成三种医保制度政策衔接困难、工作协调困难，在基金管理、医保监督等工作上无法形成统一的运行机制，为医保的长期可持续运行埋下隐患。医疗保险经办机构的管理效率也亟待提高。

1.历史存在的局限性

此外，在行政监管过程中，还存在由于有限理性、官僚主义属性、经济人属性、垄断性等原因所导致的政府失灵, 从而出现行政监管的低效率、无效率甚至负效率 。

（三）政府规制中的寻租现象

社会医疗保障制度中，医保的支付方式是整个医保体系的核心部分，科学的医保支付机制能有效发挥患者分流、引流作用，激励基层医疗机构的积极性，促进分级诊疗，提高医疗机构的管理水平和服务质量。当前我国医保支付方式单一，传统的按项目付费方式越来越被实践证明是引发供方诱导过渡医疗行为进而造成医疗卫生过快增长的主要原因，也是政府规制失灵的主要方面。

由图12可以看出，各设计师的原创比有一定差异，这是设计师“个性”的一种体现;趋优性则差别不大，与全部方案的平均得分(6.09)相比基本持平，甚至略低。设计师在“原创比—趋优性”坐标空间内的分布情况对整个团队的群体协作行为有重要影响，同时也是为获得特定群体协作效果的可控因素之一，可以据此有意识地配置团队人员结构，但这种影响的具体作用尚需通过大量实验研究来获取。

我国医疗改革的讨论中，存在“行政规制”与“市场规制”的分歧。政府与市场并不是相互对立的，市场有缺陷，政府也不是完美的。我们要寻找市场与政府结合的最佳模式，通过设计激励性的规制制度，推动城乡医保统筹一体化。

四、政府规制的对策建议

（一）规制路径选择

医疗卫生领域存在许多利益集团：首先，处于垄断地位的既得利益集团，在市场化改革方向下，一部分医院背离公益性初衷，发展成片面追求经济利益的垄断集团。其次，由医院医生、药品生产企业、药品与器械的经销商、医药代表广告公司等构成的“医药分利”利益集团。规制和监管就是为有组织的利益集团服务的，政府严格的准入限制、繁琐的审批程序以及各种各样的收费规定赋予了政治家和行政官员权力，权力在利益的驱动下往往会发生异化，出现设租、寻租，规制也同样会失灵。

这便是运用计算思维解决问题的一般方式，在学习和生活中，遇到任何问题，首先应该去思考如何运用此种方式方法来进行问题的分析、思考、解决等。久而久之，便能逐渐提高系统、科学的思维能力和思考习惯。

1.健全建立医疗保障体系

坚持以政府为主导，以福利主义思想为指导，建立起广覆盖、多层次、内容丰富的医疗保障制度体系，实现城乡医疗保障制度统筹，从形式普惠走向实质公平。在筹资和医疗卫生体制的宏观管理上发挥政府的组织领导功能，确保卫生服务财政支出的持续稳定增长，同时通过立法和对医疗保险和服务机构的监管，保护参保者和弱势群体的利益。

2.政府不干预微观服务层面

在医疗卫生服务提供和微观管理过程中，政府则要放手和退出。进一步发挥市场的作用，通过价格机制、竞争机制和供求机制的调节，实现医疗资源更有效率的配置。首先，引进竞争机制，鼓励不同所有制形式医疗机构的竞争。适度放松对社会资本投资医疗服务机构的准入限制，这样一方面可以弥补财政资金的不足，另一方面还可以实现卫生服务供给主体的多元化，弱化国有医疗机构的垄断局面，增加医疗卫生服务的有效供给，进而提升全体居民的医疗福利水平以及看病就医的满意度。其次，进一步发挥商业医疗保险的作用。基本医疗保障制度“广覆盖、低保障”的特性难以满足人们日益增长的医保需求。新医改方案提出，要促进商业健康保险与社会医疗保险的协调发展。在保基本的层面上，根据不同群体的经济能力和医疗需求，设计不同层次、不同类别的补充医疗保障制度供人们选择，实现“基本公平+比例公平”的目标。

（二）规制体制和机构整合

1.建立统一的筹资与待遇补偿机制

当前是新医改的关键时期，政府统筹城乡发展工作显得更加错综复杂。城乡“一体化”并不是简单地“一元化”，因此简单的统一城乡居民医疗保险的筹资标准和待遇水平是不可取的。应综合考虑各地的经济发展和财政收入水平、人口结构、人均收入和消费水平、医疗服务发展水平等情况，在统筹城市居民医保和新农合的基础上，进而实现“三保合一”，建立统一制度、统一管理、统一经办的社会医疗保障体系。根据权利和义务对等的原则，合理调整单位与个人缴费水平，稳步提高筹资标准、保障水平，既保障基本医疗服务对于人民群众的可负担性，又保障医疗保险基金账务运行的可持续性。同时改善医保支付方式，建立并完善总额预算、按人头付费与按病种诊断组付费（DRGs）等相结合的新型多元组合式医保支付体系，有效控制医疗服务滥用，实现城乡医保筹资与待遇的均衡发展。

2.规制机构整合

2018年3月，十三届全国人大一次会议的国务院机构改革方案中，我国组建国家医疗保障局，将人社部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，国家卫计委的新型农村合作医疗职责，国家发改委的药品和医疗服务价格管理职责，民政部的医疗救助职责整合，组建国家医疗保障局，作为国务院直属机构。这将有利于统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，减少多头管理,提高医保管理效率。各级地方政府也应积极推进改革，协调好各方利益，整合部门相关职能，避免过去多部门管理的衔接和落实不利、机构的重复设置等问题。

（三）强化信息披露，合理配置城乡卫生资源

党的十九大报告指出，积极推进“互联网+政务服务”模式，在协同联动、简化手续、优化流程、系统整合、互联互通等方面持续提升服务效能。城乡医保一体化的基础在于信息管理平台的现代化和完善化，其能够有效地整合城乡居民的信息，从而将重复参保等消极情况加以避免，同时进一步实现医疗保险活动的诸多涉及机构之间的联网，简化报销过程（直接到医院报销）的同时减少报销手续。为医疗保障管理部门、监管提供信息化支撑，同时主动公开各类医保信息，建立健全信息反馈机制，为参保对象提供各类医保数据查询，接受社会监督。

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